雷云宏，孫朝文，簡萬愛，王 毅，唐 飛

1.恩施自治州中心醫(yī)院（湖北恩施 445000）

2.湖北民族學院科技學院醫(yī)學院（湖北 恩施 445000）

3.湖北民族學院醫(yī)學院（湖北恩施 445000）

Stevens－Johnson綜合征（stevens－johnson syndrome，SJS)是一種嚴重的由免疫復合物所致的過敏性疾病，主要表現(xiàn)為嚴重的多形性紅斑，累及皮膚和粘膜的急性水皰病變，多發(fā)生在全身使用某些藥物后出現(xiàn)多形性紅斑，表現(xiàn)為皮膚的輕度水皰性病變，進一步發(fā)展形成毒性表皮壞死溶解［1］。該病在眼部表現(xiàn)比較明顯，病變可累及角膜、瞼結(jié)膜、球結(jié)膜和眼瞼，引起角膜潰瘍和前葡萄膜炎，中度至重度的角膜炎或全眼球炎可導致失明，發(fā)生率為3%～10%。本文對恩施自治州中心醫(yī)院2007年～2010年18例SJS累及眼部的患者進行臨床綜合分析。

1 臨床資料與方法

1.1 臨床資料 收集18例SJS累及眼部的患者18例，男性11例，女性7例，平均年齡23.5歲。SJS的診斷標準［2］:①嚴重皮膚粘膜疾病伴特征性皮膚靶樣病變，②大皰樣皮膚廣泛壞死部位＜30%體表面積，③突出的急性前驅(qū)癥狀，④至少累及兩個部位粘膜。根據(jù)致敏藥物（見表1)、發(fā)病前所患疾病、臨床表現(xiàn)、實驗室檢查總結(jié)分析其可能的治病因素、眼部表現(xiàn)后，制定治療方案。

1.2 臨床表現(xiàn) 本組18例患者均有全身多形性紅斑，主要為寒戰(zhàn)高熱和皮膚紅斑，多出現(xiàn)在手腳的背側(cè)和前臂、足掌足底表面以及背部等區(qū)域，某些損傷相互融合成囊泡或水皰，并出現(xiàn)蕁麻疹斑，可累及面部。3例重癥患者后期蕁麻疹斑相互融合，導致大的水皰形成和皮膚剝脫，表皮壞死溶解，口腔粘膜、唇粘膜、生殖器粘膜和結(jié)膜同時受累，同時并發(fā)發(fā)熱、咽痛、不適、關節(jié)痛和嘔吐等癥狀。本組患者眼部早期均出現(xiàn)結(jié)膜炎癥狀，雙眼受累100%，其中結(jié)膜充血100%，瞼結(jié)膜和/或角膜假膜形成54.3%，眼瞼水腫占45.32%，視力不同程度下降31.21%，眼瞼糜爛22.13%，角膜水腫混濁25.12%。大部分表現(xiàn)為非特異性結(jié)膜炎，部分患者發(fā)生雙側(cè)卡他性、化膿性和假膜性結(jié)膜炎，晚期表現(xiàn)為干眼癥狀，2例并發(fā)前葡萄膜炎，3例患者出現(xiàn)角膜炎。

表1 藥物治病分類

1.3 實驗室檢查 血沉升高者65.07%，低血紅蛋白者62.31%。白細胞計數(shù)增高者64.32%，中性粒百分數(shù)升高者99.89%。

1.4 治療 入院后均立即停用致敏藥物，使用糖皮質(zhì)激素及丙種球蛋白沖擊治療，病情緩解即減量，改為潑尼松口服，同時給予保護肝腎功能、維持水電解質(zhì)平衡相應治療。眼部治療中及時給予生理鹽水或無防腐劑的人工淚液頻繁點眼或洗眼，重癥患者由于角膜反復潰瘍，加用rGEF眼藥水以促進潰瘍愈合。尤其對于2例重癥干眼及瞼球粘連的患者，其中1例患者行多次羊膜移植手術，1例患者行頜下腺移植手術及瞼球粘連分離手術。

2 結(jié)果

經(jīng)積極的搶救，對癥治療，18例患者無1例出現(xiàn)死亡，全身未留下嚴重的并發(fā)癥。18例患者中，16例患者經(jīng)積極治療，最好矯正視力均可達到1.0（或≥1.0)，干眼癥狀消失;1例患者由于病情發(fā)展快，癥狀重，病情反復，3個月后角膜仍然反復出現(xiàn)局部潰瘍灶，前后共行2次羊膜移植手術，術后患者癥狀明顯好轉(zhuǎn)，最好矯正視力達到0.6，仍有輕微干眼癥，長期人工淚液維持治療;1例患者長期不愈，形成嚴重的瞼球粘連，角膜上皮溶解，淚液分泌功能喪失，最終行頜下腺移植及瞼球粘連分離手術，術后1年復診最好矯正視力達到0.02，干眼癥狀存在，長期人工淚液維持治療。

3 討論

SJS發(fā)病率極低，Char等報道每年在每100萬人中僅有4.2人發(fā)生SJS［3］。Schoph等報道在德國SJS綜合征每年的發(fā)生率為1.1/100萬。法國所報道的發(fā)病率為每年1.2/100萬～1.3/100萬，而意大利的發(fā)病率為0.6/100萬［4］。中國尚無SJS發(fā)病率的報道。國外報告白種人多發(fā)。男女比例為2∶1。發(fā)病年齡大部分在10～40歲，可發(fā)生于未成年人，甚至有3個月嬰幼兒發(fā)病的報告［5，6］。本組18例患者均出現(xiàn)嚴重程度不等的眼部并發(fā)癥，輕微者有結(jié)膜、角膜炎癥、干眼等不適，重癥者有結(jié)膜瘢痕形成、結(jié)膜溶解脫失、瞼球粘連、角膜溶解壞死、虹睫炎等，經(jīng)積極治療，僅2例患者視力出現(xiàn)明顯下降及干眼等并發(fā)癥。SJS患者中，80%出現(xiàn)眼部并發(fā)癥。在本組病例中，所有患者均有眼部并發(fā)癥。在某些嚴重病例，急性并發(fā)癥包括角膜炎、角膜穿孔嚴重者發(fā)生眼內(nèi)炎;慢性并發(fā)癥有結(jié)膜瘢痕瞼內(nèi)翻、干眼癥和瞼球粘連等。這些并發(fā)癥可繼發(fā)角膜損害，從而導致長期并發(fā)癥的出現(xiàn);約有1/3的SJS患者會出現(xiàn)明顯的視力改變。

本組18例SJS患者，17例患者由藥物過敏所引起，包括卡馬西平、苯妥英那、苯巴比妥、柳氮磺吡啶、美西律、左氧氟沙星，符合文獻報道［7－8］，5 例患者多種藥物混合使用引起。具體的發(fā)病機制并不十分明確，可能致病原因為藥物代謝產(chǎn)物作為半抗原與皮膚細胞組成完整抗原，從而有免疫原性。表皮層中充滿大量活化的淋巴細胞，包括CD8淋巴細胞及巨噬細胞等;單核細胞及表皮細胞分泌的細胞因子誘發(fā)局部細胞死亡、發(fā)熱等不適。自使用藥物到皮膚損傷一般潛伏期1～24 d，可有發(fā)熱、流感等癥狀。急性重癥發(fā)病者多伴有全身高熱、口唇及生殖器粘膜的溶解壞死脫落，甚至血尿，焦慮;慢性輕型發(fā)病者全身癥狀輕微。

SJS毒性表皮壞死溶解對全身的損害較大，其并發(fā)癥可能會終生存在。其毒性表皮壞死溶解的預后與早期的嚴重程度關系密切。為改善其預后，在皮膚病變早期對眼部進行詳細的檢查是非常必要的。角膜上皮成形術、瞼緣縫合術、無防腐劑人工淚液和矯正倒睫都可能有助于改善該綜合征的預后，經(jīng)使用糖皮質(zhì)激素及丙種球蛋白的沖擊治療，大多數(shù)患者預后良好。糖皮質(zhì)激素能縮短病程，但同樣會增大感染的危險、造成多種并發(fā)癥并導致致命的后果。所以合理的使用在病程早期尤為重要，一有可能就要撤藥并加用抗菌藥預防感染。本組18例患者均及時確診，除全身治療外，眼部使用生理鹽水或無防腐劑的人工淚液洗眼及頻繁點眼，局部出現(xiàn)潰瘍者給予局部抗生素預防感染，使用表皮生長因子促進潰瘍灶的愈合，2例由于長期角膜潰瘍不愈、瞼球粘連形成，1例行多次羊膜移植手術，1例行頜下腺移植手術，均取得良好的效果。

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