張會杰，戚慧潔，陳太權(quán)，李 莉，張 莉

南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院藥劑科（江蘇南京 210011）

萬古霉素（vancomycin)是糖肽類抗菌藥物，主要用于治療革蘭氏陽性菌的感染，對耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA)的感染治療有效［1］。但由于其耳、腎毒性及個體之間藥動學(xué)差異，需要對萬古霉素進(jìn)行治療藥物濃度監(jiān)測。治療藥物監(jiān)測（therapeutic drug monitoring，TDM)是在藥物動力學(xué)原理的指導(dǎo)下，應(yīng)用現(xiàn)代先進(jìn)的分析技術(shù)，測定血液中或其他體液中藥物濃度，用于設(shè)計或調(diào)整給藥方案，以提高藥物的療效和減少不良反應(yīng)的發(fā)生［2］。南京某三甲醫(yī)院自開展萬古霉素血藥濃度監(jiān)測工作以來，不斷完善監(jiān)測工作，為臨床用藥提供參考依據(jù)。本文對該院2010－2011年間萬古霉素血藥濃度監(jiān)測結(jié)果進(jìn)行回顧性分析，以期進(jìn)一步提高藥物治療效果，促進(jìn)個體化治療，減少藥品不良反應(yīng)的發(fā)生。

1 方法

1.1 資料收集 調(diào)取該院2010年1月到2011年6月期間測定萬古霉素血藥濃度患者的臨床資料，統(tǒng)計患者的一般情況、血藥濃度分布，判斷療效分布情況。

1.2 樣品收集 患者萬古霉素用藥達(dá)穩(wěn)態(tài)后（腎功能正常的患者用藥72 h后，腎功能異常者根據(jù)腎臟清除率而定)，于下一次給藥前30min，空腹，抽取肘靜脈血3ml，測定萬古霉素的血藥濃度（谷濃度)。

1.3 測定方法 萬古霉素采用高效液相（HPLC)測定方法［3］。色譜柱為 Shin－pack（150 ×4.6mm，5 μm)，流動相為甲醇－磷酸二氫鉀緩沖液（pH=3.2)=19∶81，檢測波長為 236 nm，流速1 ml/min，柱溫為35℃，去甲萬古霉素為內(nèi)標(biāo);15%的高氯酸沉淀方法處理血樣。萬古霉素谷濃度參考范圍為5～10μg/mL。

1.4 療效判斷 根據(jù)衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床研究指導(dǎo)原則》［4］，我們將療效分為顯效、進(jìn)步、無效 3級。顯效:癥狀、體征、實驗室檢查3項中，全部恢復(fù)正?；蛘哂幸豁椢椿謴?fù)正常;進(jìn)步:病情有所好轉(zhuǎn)，但不明顯;無效:用藥72h后，病情無好轉(zhuǎn)或加重。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 監(jiān)測萬古霉素血藥濃度364例，其中2010年221例;2011年1－6月共143例;男性患者195例，女性患者169例;年齡在32～92歲之間。萬古霉素血藥濃度監(jiān)測患者所在科室情況見表1。

表1 萬古霉素監(jiān)測患者所在科室分布情況

2.2 萬古霉素血藥濃度監(jiān)測結(jié)果統(tǒng)計 364例萬古霉素（谷濃度)血藥濃度監(jiān)測結(jié)果見表2?；颊咂骄帩舛葹椋?6.0±7.3)μg/ml，最高濃度 29.8 μg/ml，最低濃度5.8μg/ml。血藥濃度在5～10μg/ml之間的有236例，占64.8%，平均血藥濃度為（6.9±1.2)μg/ml;血藥濃度 ＞10 μg/ml的有 128例，占 35.2%，平均血藥濃度為（18.8±5.8)μg/ml。

表2 萬古霉素血藥濃度監(jiān)測結(jié)果

2.3 不同療效萬古霉素血藥濃度分布 364例萬古霉素患者療效分布見表3。顯效的患者有240例（65.9%)，進(jìn)步的患者有 75 例（20.6%)，無效的患者49 例（13.5%)。

表3 不同療效萬古霉素血藥濃度分布

3 討論

萬古霉素是一種糖肽類抗菌藥物，其血藥濃度測定有峰濃度和谷濃度?？紤]到血藥濃度穩(wěn)態(tài)時，同一患者谷濃度和峰濃度有一定的相關(guān)性，減低患者費用（谷濃度和峰濃度為兩次測定，每次測定費用為100元)及臨床的具體需求，該院萬古霉素常規(guī)測定為谷濃度，峰濃度測定較少。故研究僅分析萬古霉素的谷濃度測定情況。

該院使用萬古霉素的患者約87%取得療效（顯效和進(jìn)步)，這可能與萬古霉素自身的抗菌特點有關(guān)。萬古霉素具有 3重抗菌機制［5－6］:（1)抑制細(xì)菌細(xì)胞壁的合成，使細(xì)菌無法生長繁殖;（2)破壞細(xì)菌細(xì)胞膜，使其通透性發(fā)生改變，屏障作用受損;（3)阻止細(xì)菌 RNA的合成，使其DNA無法復(fù)制。萬古霉素的另一特點是與其他種類的抗菌藥物無交叉耐藥。由于以上特點，萬古霉素目前已廣泛用于治療MRSA、耐甲氧西林表皮葡萄球菌（MRSE)、腸球菌屬、難辨梭狀桿菌感染以及青霉素過敏，或使用其它抗菌藥物無效的葡萄球菌和腸球菌感染，并取得良好的抗感染效果。

該院使用萬古霉素的患者約13%未取得治療效果，這可能與部分醫(yī)師未按藥敏結(jié)果選藥、敏感菌對萬古霉素敏感性的降低、萬古霉素組織穿透能力低、相對緩慢的殺菌速率有關(guān)［7－8］。研究表明［9］對MRSA感染患者選用萬古霉素治療時，可適當(dāng)提高萬古霉素血藥濃度以增強療效，甚至可使萬古霉素血藥谷濃度大于10 μg/ml，但應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測腎功能和血藥濃度。

根據(jù)監(jiān)測結(jié)果，患者萬古霉素血藥濃度在參考值范圍內(nèi)占64.8%，高于參考值范圍占35.2%，未監(jiān)測到低于參考值范圍的患者，這表明該院患者萬古霉素的血藥濃度大部分達(dá)到有效血藥濃度范圍。同時，萬古霉素血藥濃度在參考值范圍內(nèi)仍有27例無效，甚至高于參考值范圍的22例仍然無效，這表明雖然萬古霉素的臨床療效與血藥濃度存在密切關(guān)系，但也存在著較大的個體差異，醫(yī)師在臨床用藥時需密切關(guān)注這些患者。

綜上，該院萬古霉素的臨床應(yīng)用基本合理;同時臨床醫(yī)生需根據(jù)藥敏結(jié)果選擇藥物，根據(jù)患者血藥濃度結(jié)果調(diào)整給藥方案，力爭個體化給藥，以提高療效，減少不良反應(yīng)。

［1］黃義澤，毛名揚，袁孔現(xiàn).萬古霉素血藥濃度監(jiān)測的臨床應(yīng)用［J］.中國感染與化療雜志，2011，11（4):295－298.

［2］李欣，趙立子，黃民.治療藥物監(jiān)測概況及研究進(jìn)展［J］.現(xiàn)代食品與藥品雜志，2006，16（5):60－64.

［3］李紅宇，徐小燕，張莉，等.HPLC法測定萬古霉素和去甲萬古霉素血清藥物濃度［J］.湖北民族學(xué)院學(xué)報:醫(yī)學(xué)版，2010，27（2):25－27.

［4］衛(wèi)生部.抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則［J］.中國臨床藥學(xué)雜志，2005，14（3):7－12.

［5］楊利榮，劉蘭.萬古霉素在危重病感染中的應(yīng)用［J］.中國誤診學(xué)雜志，2005，5（14):2702－2703.

［6］鄭治淵，鄭安琳，朱華，等.高齡老人嚴(yán)重感染應(yīng)用萬古霉素治療的安全性研究［J］.老年醫(yī)學(xué)與保健，2004，10（4):237－239.

［7］侯冰，錢元恕.抗耐甲氧西林金黃色葡萄球菌感染治療的研究進(jìn)展［J］.中國新藥與臨床雜志，2007，26（5):396－399.

［8］Moise PA，Schentag JJ.Vancomycin treatment failures in Staphylococcus aureus lower respiratory tract infections［J］.Int J Antimicrob Agents，2000，16（Suppl 1):S31－34.

［9］華俊彥，田偉強，朱雅艷，等.萬古霉素治療耐甲氧西林金黃色葡萄球菌的療效和血藥濃度分析［J］.中國臨床藥理學(xué)與治療學(xué)，2010，15（6):673－677.