仲君萍

東南大學附屬江陰醫(yī)院（江蘇江陰 214400）

維持性血液透析是目前治療慢性腎功能衰竭應(yīng)用最廣泛的替代治療方法，使大多數(shù)終末期腎臟病患者延續(xù)了生命［1］。同時，對于該類患者來說，由于病情和治療的長期性，使得多數(shù)患者產(chǎn)生諸如焦慮、悲觀、恐懼以及抑郁等負性心理反應(yīng)，嚴重影響了患者的生存質(zhì)量［2］。目前對于該類患者的負性心理反應(yīng)的報道中描述性研究較多，而干預(yù)性研究較少［3］，本研究采用認知行為干預(yù)方法，并與常規(guī)方法對照，觀察認知干預(yù)對慢性腎功能衰竭患者行維持性血液透析治療的生活質(zhì)量的影響，旨在為提高維持性血液透析患者的護理質(zhì)量，改善該類患者的生存質(zhì)量探索新的途徑和方法。

1 臨床資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2009年10月－2011年5月在我院血液透析中心行維持性血液透析患者180例，其中男105例，女75例，年齡18～65歲，中位年齡38.4±5.7歲;學歷構(gòu)成:本科以上11例，大專以上21例，高中以上54例，初中以上67例，初中以下27例。納入標準:（1)透析時間均在3個月以上，每周行2～3次透析且透析情況穩(wěn)定;（2)能讀懂或在他人幫助下能理解調(diào)查問卷內(nèi)容;（3)患者神志清楚，無精神疾病史;（4)近期未行手術(shù)、放化療。排除近期患急性心腦血管疾病、急性感染以及腫瘤和行大手術(shù)患者;排除出現(xiàn)嚴重精神障礙患者。180例患者按數(shù)字隨機方法隨機分為干預(yù)組和對照組，每組各90例，兩組患者在年齡、性別、知識層次、病情、經(jīng)濟收入等方面比較無明顯差異（P＞0.05)，具有可比性。

1.2 護理方法 對照組采用常規(guī)血液透析護理，干預(yù)組在對照組基礎(chǔ)上加入認知行為干預(yù)措施。行為干預(yù)措施主要包括理性情緒療法、放松訓練以及健康教育。理性情緒療法主要運用認知識別－認知轉(zhuǎn)換－認知替代理論，通過舉辦講座、討論、分析以及角色扮演等形式，一方面滿足患者的認知需求，同時幫助患者修正其對所面臨的問題不合理認知，通過交流、觀察、訪談等方法評估患者不同的心理狀態(tài)并指出其存在的錯誤認知或?qū)膊〔焕膽?yīng)對方式，幫助其分析產(chǎn)生錯誤的原因和危害性，讓患者以理性觀念取代非理性觀念達到認知重建。放松訓練則通過一定的肌肉松弛程序，有意識使患者控制自身心理、生理活動，改善患者的各種負性心理狀態(tài)。健康教育是將有關(guān)的疾病知識、藥物知識、飲食知識等在施行各項護理程序時貫徹給患者，使之樹立樂觀、自信、積極向上的健康心理。所有干預(yù)措施分兩輪進行，第一輪5周，每周1～2次，每次60 min。間隔2周，進行第二輪干預(yù)，第二輪干預(yù)持續(xù)4周，每周1～2次，每次60 min。兩輪完成后間歇一周進行問卷調(diào)查和效果評估。

1.3 效果評價 包括自行設(shè)計的一般情況調(diào)查表、焦慮自評量表（SAS)、抑郁自評量表［4］（SDS)以及簡明健康調(diào)查問卷［5］（SF－36)。

1.3.1 一般情況調(diào)查表 包括患者年齡、性別、知識層次、職業(yè)、經(jīng)濟狀況、原發(fā)病、既往史等相關(guān)情況。此問卷在所有入選患者入選時發(fā)放，當場填寫，當場回收，由專人進行統(tǒng)計分析。

1.3.2 SAS 主要用于評價患者的主觀焦慮感受，由20個條目，按1～4級評分，分值與焦慮程度成正相關(guān)。該量表在干預(yù)前和干預(yù)結(jié)束后由專人讓患者填寫，當場填寫，當場回收，由專人進行統(tǒng)計分析。

1.3.3 SDS 主要用于衡量患者抑郁狀態(tài)的輕重程度及其在治療中的變化，由20個條目組成，按1～4級評分，分值與抑郁程度成正相關(guān)。該量表在干預(yù)前和干預(yù)結(jié)束后由專人讓患者填寫，當場填寫，當場回收，由專人進行統(tǒng)計分析。

1.3.4 SF－36 作為簡明健康調(diào)查問卷，它從生理機能（RP)、生理職能（RP)、軀體疼痛（BP)、一般健康狀況（GH)、精力（VT)、社會功能（SF)、情感職能（RE)以及精神健康（MH)等8個方面全面概括了被調(diào)查者的生存質(zhì)量。分值越高，說明健康狀況越好。該量表在干預(yù)前和干預(yù)結(jié)束后由專人讓患者填寫，當場填寫，當場回收，由專人進行統(tǒng)計分析。

1.3.5 體重指數(shù)（BMI)和前白蛋白（PA)測定 在干預(yù)前后由專人負責用人體學測定患者BMI 3次，取其平均值進行統(tǒng)計分析。干預(yù)前后抽取肘靜脈血，免疫比濁法測定PA。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS16.0統(tǒng)計處理軟件，計量資料用均數(shù)±標準差（±s)表示，組間差異采用t檢驗。P＜0.05為差異有顯著性。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后SAS和SDS評分比較 干預(yù)前兩組患者SAS和SDS評分比較無明顯差異（P＞0.05)，干預(yù)組患者干預(yù)3月后SAS和SDS評分明顯低于干預(yù)前（P＜0.05)，而對照組干預(yù)前后比較差異不明顯（P＞0.05)。組間比較，干預(yù)組干預(yù)后SAS和SDS評分明顯低于對照組（P＜0.05)。見表1。

2.2 兩組患者干預(yù)前后SF－36各維度評分比較干預(yù)前各維度評分比較差異不明顯（P＞0.05)，干預(yù)3月后除RP外，干預(yù)組其他各項維度因子評分明顯高于干預(yù)前（P＜0.05)，而對照組干預(yù)前后各項因子比較差異不明顯（P＞0.05)。組間比較，干預(yù)后除RP外，干預(yù)組其他各項因子評分明顯高于對照組（P＜0.05)。見表2。

表1 兩組患者干預(yù)3月后SAS和SDS評分比較（±s，n=90)

表1 兩組患者干預(yù)3月后SAS和SDS評分比較（±s，n=90)

與干預(yù)前比較#P ＜0.05，與對照組比較▲P ＜0.05

SDS組別 SAS干預(yù)前 干預(yù)后對照組 55.86±8.10 54.69±9.73 61.61±11.67 62.11±12干預(yù)前 干預(yù)后.40干預(yù)組 55.16±10.67 46.40±5.23#▲ 58.24±8.64 51.55±10.47#▲

表2 兩組患者干預(yù)3月后SF－36各項維度評分比較（±s，n=90)

表2 兩組患者干預(yù)3月后SF－36各項維度評分比較（±s，n=90)

與干預(yù)前比較#P ＜0.05，與對照組比較▲P ＜0.05

因素 對照組干預(yù)組干預(yù)前 干預(yù)后PF 64.89±4.97 63.98±5.94 64.69±6.11 71.68±6.11#▲干預(yù)前 干預(yù)后RP 18.50±3.64 18.37±3.57 19.67±2.49 21.49±3.13 BP 66.42±2.94 67.32±2.14 68.89±3.12 75.96±4.75#▲GH 23.42±7.98 23.20±7.78 23.35±8.92 31.39±9.38#▲VT 36.29±8.25 36.86±7.58 37.83±6.78 42.95±7.81#▲SF 50.26±9.54 47.32±9.10 50.36±8.58 57.37±9.65#▲RE 36.92±6.73 36.20±6.01 37.77±6.63 42.90±7.63#▲MH 53.41±6.53 51.20±8.13 54.84±7.80 61.80±9.52#▲

2.3 干預(yù)前后營養(yǎng)狀態(tài)因子評分比較 干預(yù)前兩組患者 BMI和 PA評分比較無明顯差異（P＞0.05)。干預(yù)3月后，干預(yù)組BMI和PA評分明顯高于干預(yù)前（P＜0.05)，而對照組干預(yù)前后各項因子比較差異不明顯（P＞0.05)。組間比較，干預(yù)后干預(yù)組患者BMI和PA評分均明顯高于對照組（P＜0.05)。見表3。

表3 兩組患者干預(yù)前后營養(yǎng)狀態(tài)因子評分比較（±s，n=90)

表3 兩組患者干預(yù)前后營養(yǎng)狀態(tài)因子評分比較（±s，n=90)

與干預(yù)前比較#P＜0.05，與對照組比較▲P＜0.05

PA（g/L)組別 BMI（kg/m2)干預(yù)前 干預(yù)后對照組干預(yù)前 干預(yù)后18.68±1.51 18.69±1.37 0.23±0.09 0.24±0.08干預(yù)組 18.47±1.52 21.09±2.14#▲ 0.24±0.08 0.29±0.09#▲

3 討論

慢性腎功能衰竭病情常呈進行性發(fā)展，多數(shù)預(yù)后不良，多數(shù)患者需要行長期維持性血液透析治療來延續(xù)生命，在長期的透析治療中，患者多數(shù)會由于巨大的心理壓力、經(jīng)濟壓力產(chǎn)生抑郁、恐懼、焦慮等多種情緒障礙，嚴重影響患者的生活質(zhì)量。理性情緒療法［6］由美國心理學家阿爾伯特·艾利斯于20世紀50年代創(chuàng)立，是在“ABC理論”基礎(chǔ)上建立的治療整體模型，認為人的情緒和行為障礙不是由于某一激發(fā)事件直接所引起，而是由于經(jīng)受這一事件的個體對它不正確的認知和評價所引起的信念，最后導(dǎo)致在特定情景下的情緒和行為后果。理性情緒療法就是以理性控制非理性，以理性思維（合理思維)方式來替代非理性思維（不合理思維)方式，幫助病人改變認知，以減少由非理性信念所帶來的情緒困擾和隨之出現(xiàn)的行為異常。

本組結(jié)果表明，兩組患者在干預(yù)前其SDS和SAS評分均較高，明顯高于全國平均總分，存在明顯的焦慮和抑郁，經(jīng)過綜合干預(yù)措施，干預(yù)組患者兩因子評分均明顯降低，說明以理性情緒為核心的認知干預(yù)改變了患者對事物的認知方式，有效改善了患者的負面情緒。

既往研究發(fā)現(xiàn)［7－8］，慢性腎功能衰竭患者由于生理機能的減退以及負性情緒的影響導(dǎo)致生活質(zhì)量顯著低于正常人群。本組結(jié)果顯示兩組患者SF－36各項因子均明顯低于常模水平，干預(yù)前后比較，干預(yù)組患者干預(yù)后分值明顯高于干預(yù)前，而對照組患者干預(yù)前后變化不明顯，表明認知行為干預(yù)糾正了患者的不合理信念，幫助患者建立正確的思維方式，提高了患者的生活質(zhì)量。隨著生活質(zhì)量的改善，表現(xiàn)在生理機能上的BMI和PA指標也在干預(yù)3月后明顯升高。

總之，認知行為干預(yù)可以明顯緩解維持性血液透析患者的焦慮抑郁等負性情緒，提高患者生活質(zhì)量，改善患者的營養(yǎng)水平。

［1］王蘇容，朱湘竹，范亞平.終末期腎病維持性血液透析108例心理狀況及生活質(zhì)量分析［J］.南通大學學報（醫(yī)學版)，2009，29（6):466－467.

［2］方海燕，余霞，賈小麗，等.維持性血液透析病人心態(tài)分析及心理干預(yù)［J］.中國醫(yī)學倫理學，2011，24（1):34－35.

［3］郭海紋，崔巖，魏麗麗.維持性血液透析患者心理健康影響因素及護理干預(yù)的研究進展［J］.護士進修雜志，2008，23（5):406－408.

［4］汪向東，王希林，馬弘.心理衛(wèi)生評定量表手冊［M］.中國心理衛(wèi)生雜志社，1999:194，235.

［5］許軍，胡敏燕，楊云濱，等.健康測量量表SF－36［J］.中國行為醫(yī)學科學，1999，8（2):150－152.

［6］龍卿志.認知行為團體療法對高一社交焦慮學生干預(yù)的初步探索［J］.中國心理衛(wèi)生雜志，2008，22（6):460－464.

［7］岑瓊，王君俏，王永芬，等.210例維持性血液透析患者的生存質(zhì)量及其影響因素的調(diào)查［J］.中華護理雜志，2005，40（3):186－188.

［8］Jadoulle V Hoyois P.Jadoul M.Anxiety and depression in chronic hemodialysis:some somato psychic determinants［J］.Clin NePhrol 2005，63（2):113－118.