黃葉明 林清池 段少銀

食管癌是我國最常見的惡性腫瘤之一，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移又是食管癌的首發(fā)轉(zhuǎn)移方式，有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的范圍及數(shù)量對(duì)食管癌的預(yù)后有很大的影響，因此治療前螺旋CT檢查判斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與否，對(duì)臨床確定治療方案有著重要的意義[1，2]。此文對(duì)60例經(jīng)手術(shù)和病理證實(shí)的食管癌的CT影像資料進(jìn)行回顧性分析螺旋CT在食管癌術(shù)前淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷的臨床價(jià)值進(jìn)行探討。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集本院2006年3月至2009年12月間資料完整，經(jīng)手術(shù)和病理證實(shí)的食管癌患者60例，其中男41例，女19例，年齡37～85歲，平均年齡(59±2.3)歲。

1.2 臨床表現(xiàn) 早期患者可僅有咽下食物哽噫感，胸骨后針刺樣疼痛或燒灼和食管內(nèi)異物感。典型臨床表現(xiàn)為進(jìn)行性吞咽困難，患者可有消瘦、脫水、聲嘶及頸部腫塊。

1.3 CT檢查 CT檢查使用Simens公司的Plus 4型全身螺旋CT機(jī)，GE公司的Light Speed16/64多排螺旋CT掃描機(jī)進(jìn)行掃描，均行增強(qiáng)掃描，患者檢查前禁食6 h以上，掃描前10 min肌內(nèi)注射654～220 mg，口服飲水800～1000 ml。掃描范圍包括下頸部、胸部及上腹部。增強(qiáng)注射非離子型造影劑歐乃派克300 mgI/ml)100 ml，掃描包括二期掃描;注射速度:3 ml/s，延遲45 s掃描，部分患者延遲至50～60 s。將原始數(shù)據(jù)重建為層厚1.25 mm，層間隔1 mm，應(yīng)用多平面容積重建(MPR)進(jìn)行圖像處理和分析。觀察患者食管癌的CT表現(xiàn)及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的情況，并將影像診斷結(jié)果與病理結(jié)果對(duì)照，并綜合目前淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的標(biāo)準(zhǔn)(氣管食管溝淋巴結(jié)短徑大于5 mm、其余區(qū)域淋巴結(jié)及腹腔淋巴結(jié)短徑大于10 mm)，評(píng)價(jià)其對(duì)食管癌術(shù)前診斷的價(jià)值。

2 結(jié)果

60例中胸上段14例，胸中段32例，胸下段(包括腹段)14例，長(zhǎng)度2～10 cm，其中≤3 cm 6例，3 cm＜～≤5 cm36例，≥5 cm18例;鱗癌56例，腺癌2例，腺鱗癌1例，小細(xì)胞癌1例。病變食管厚度0.7～3 cm，其中0.7～1.5 cm 32例，1.5～2.5 cm 23例，大于2.5 cm5例。術(shù)中共廓清淋巴結(jié)571枚，轉(zhuǎn)移115枚，其中≤8 mm 3枚，8 mm＜～≤10 mm 11枚，10 mm＜～≤20 mm 79枚，≥20 m 22枚;上段23枚，中段65枚，下段27枚。胸上段食管癌主要轉(zhuǎn)移至鎖骨上組(8/42)、右上氣管旁組(4/23))、左上氣管旁組(3/18)、右下氣管旁組(3/22)，食管旁組(5/30);胸中段食管癌轉(zhuǎn)移部位按發(fā)生率較多部位為主動(dòng)脈窗組(13/59)、右下氣管旁組(14/61)、隆突下組((21/87)、食管旁組(12/49)等，下行轉(zhuǎn)移主要位于賁門旁組(3/20、胃左動(dòng)脈旁組(2/8)等;胸下段食管癌以腹腔轉(zhuǎn)移為主，主要轉(zhuǎn)移至胃左動(dòng)脈旁組((13/63)、賁門旁組(5/41)、腹腔動(dòng)脈旁組(3/27)、胃小彎組(1/4)，轉(zhuǎn)移到縱膈右下氣管旁組(3/12)、主肺動(dòng)脈窗組(2/5)。診斷117枚淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為陽性，正確診斷102枚，15枚誤診(4例8～10 mm，11例10～20 mm，為炎性淋巴結(jié)腫大)。13例漏診(3例小于8 mm，9例8～10 mm，1例10 mm，增強(qiáng)掃描均無強(qiáng)化)。以轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)為研究對(duì)象，螺旋CT診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感性88.7%、特異性96.7%、準(zhǔn)確性95.1%、陽性預(yù)測(cè)值87.2%、陰性預(yù)測(cè)值97.1%、漏診率11.3%、誤診率3.3%(表1)。

表1 螺旋CT與病理診斷縱膈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移真假陽性、陰性表。

3 討論

淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是食管癌擴(kuò)散的重要方式之一，全段食管具有豐富的淋巴管網(wǎng)絡(luò)而又缺乏漿膜層，導(dǎo)致在食管癌確診同時(shí)已有很高的縱隔內(nèi)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率(60% ～80%)[3，4]。王毅[5]文獻(xiàn)報(bào)道胸段食管癌發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移達(dá)58.6%。林若伯等(2000)總結(jié)200例標(biāo)本中，有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者109例，占54.5%;手術(shù)共清除淋巴結(jié)1660個(gè)，其中243個(gè)有轉(zhuǎn)移，占14.6%。本組病例中術(shù)中共廓清淋巴結(jié)571枚，轉(zhuǎn)移115枚，占20.1%。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀況又是影響預(yù)后的重要因素。文獻(xiàn)報(bào)道，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或僅第一站單個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的食管癌患者行根治術(shù)，5年生存率為50.9%，第一站2個(gè)以上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者5年生存率為29.0%，有2個(gè)區(qū)域淋巴轉(zhuǎn)移的患者無一例存活4年[6]。本組資料以橫斷面圖像為基礎(chǔ)，充分利用三維成像可在判斷淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移時(shí)，綜合橫斷、三維及增強(qiáng)圖像多方位、多角度的顯示淋巴結(jié)的大小、形態(tài)和內(nèi)部結(jié)構(gòu)的優(yōu)點(diǎn)，提高了淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷正確率。

食管壁的淋巴結(jié)構(gòu)分為黏膜和黏膜下層的淋巴網(wǎng)或淋巴叢及肌間淋巴網(wǎng)或淋巴叢兩組且彼此交通，因此食管癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移具有多向性，可向食管旁、縱隔、頸部及腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移;同時(shí)淋巴結(jié)引流主要沿縱行方向[7]，而且向上擴(kuò)散遠(yuǎn)比向下的距離長(zhǎng)[8]。胸段食管癌多先轉(zhuǎn)移到腫瘤相應(yīng)部位食管旁淋巴結(jié)，然后沿著淋巴引流方向在食管的淋巴管內(nèi)上下雙向流動(dòng);病變所在段及相鄰段食管旁淋巴結(jié)未發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，而在更遠(yuǎn)處發(fā)生區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移則稱為跳躍性轉(zhuǎn)移[9]，盛李明[10]文獻(xiàn)報(bào)道其比例達(dá)4%。胸上段食管癌以上行性轉(zhuǎn)移為主[11]，主要沿食管旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移至鎖骨下動(dòng)脈旁、氣管旁、喉返神經(jīng)旁、頸深及鎖骨上淋巴結(jié);本組資料也證實(shí)，胸上段食管癌主要上行轉(zhuǎn)移至鎖骨上淋巴結(jié)(8枚)、右上氣管旁組(4枚)、左上氣管旁組(3枚)、右下氣管旁組(3枚)，同時(shí)也出現(xiàn)下行轉(zhuǎn)移至腫瘤部位上下食管旁(5枚);胸中段癌既可轉(zhuǎn)移到胸上段食管旁、肺門、隆突下、心包旁、頸深、鎖骨上淋巴結(jié)，也可向下轉(zhuǎn)移至賁門旁、胃左動(dòng)脈旁等胃周圍淋巴結(jié)，本組資料中胸中段食管癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移主要上行轉(zhuǎn)移至主動(dòng)脈窗組(13枚)、右下氣管旁組(14枚)、隆突下組((21枚)、食管旁組(12枚)等，而部分下行轉(zhuǎn)移至賁門旁組(3枚)和胃左動(dòng)脈旁組(2枚)。胸下段癌以下行轉(zhuǎn)移居多，本組資料中主要轉(zhuǎn)移至胃左動(dòng)脈旁組((13枚)、賁門旁組(5枚)、腹腔動(dòng)脈旁組(3枚)、胃小彎組(1枚)，轉(zhuǎn)移到胸腔也少，如右下氣管旁組(3枚)、主肺動(dòng)脈窗組(2枚)。但有文獻(xiàn)[12]報(bào)道可以有20.7%的胸段食管癌可同時(shí)出現(xiàn)頸胸腹三區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。因此要達(dá)到徹底切除原發(fā)灶和清除淋巴結(jié)的目的，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與否及手術(shù)路徑及淋巴結(jié)清掃范圍的選擇就顯得十分重要。擴(kuò)大食管切除及頸胸腹三野或胸腹二野淋巴結(jié)清掃術(shù)的開展明顯提高了中、晚期食管癌患者的5年生存率[13]。胸上段食管癌應(yīng)行縱隔和下頸部淋巴結(jié)清掃術(shù);胸下段食管癌淋巴結(jié)清掃重點(diǎn)在胸腹部[14]，下頸部清掃可酌情施行，因此，對(duì)淋巴結(jié)引流區(qū)域進(jìn)行螺旋CT檢查就顯得極為重要也是必需的。

淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移的CT診斷包括觀察淋巴結(jié)的形狀、大小、密度、邊緣及強(qiáng)化特征。目前操作性強(qiáng)且得到普遍認(rèn)可的方法是測(cè)量淋巴結(jié)的大小。橫斷面上最大短徑≥1 cm(有文獻(xiàn)為 8 mm)是目前應(yīng)用最多的診斷標(biāo)準(zhǔn)[15]，文獻(xiàn)報(bào)道[16]有下列情況，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移也應(yīng)該被懷疑:大于5 mm的鎖骨上的淋巴結(jié);大于6 mm的膈腳后淋巴結(jié);大于8 mm的肝胃韌帶淋巴結(jié);大于10 mm的大部分食管旁淋巴組的淋巴結(jié)。其他縱隔區(qū)域淋巴組及上腹部淋巴組的多發(fā)的小淋巴結(jié)也同樣應(yīng)該被懷疑[17?，本組病例中，介于8～10 mm淋巴結(jié)9枚轉(zhuǎn)移出現(xiàn)漏診，4枚誤診轉(zhuǎn)移;漏診3枚小于8 mm轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)及1枚10 mm轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)。轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)在螺旋CT圖像上由于轉(zhuǎn)移灶在淋巴結(jié)內(nèi)生長(zhǎng)，穿透淋巴結(jié)包膜向外浸潤(rùn)，部分淋巴結(jié)會(huì)出現(xiàn)互相融合、邊界模糊征象;而轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)密度均較低，考慮與血供差有關(guān):增強(qiáng)后轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)可呈環(huán)形強(qiáng)化，是中央部壞死而周邊強(qiáng)化所致。另外由于有些患者的淋巴結(jié)腫大是因炎癥或感染性引起而導(dǎo)致假陽性，本組病例中11枚11～20 mm炎性增大淋巴結(jié)誤診為轉(zhuǎn)移。假陰性結(jié)果出現(xiàn)，是因?yàn)橛行┱４笮〉牧馨徒Y(jié)(本組病例中13枚漏診)可能已有隱匿癌組織的存在，食管旁的小淋巴結(jié)也很難與原發(fā)腫瘤組織區(qū)別開，而導(dǎo)致假陰性的出現(xiàn)[18]。

總之，由于食管是一個(gè)長(zhǎng)管狀器官，貫穿于頸部、胸腔及腹腔，各段食管癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移主要是區(qū)域性的[19]，各區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀況又直接影響著預(yù)后。如Shimada等[20]分析發(fā)現(xiàn)不同淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移區(qū)域數(shù)的5年生存率如下:0區(qū)域:69%;1個(gè)區(qū)域:50%;2個(gè)區(qū)域:29%;3個(gè)區(qū)域:11%。而螺旋CT檢查，尤其是增強(qiáng)掃描及三維重建在顯示食管癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移方面有明顯的優(yōu)越性，可以了解有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及其哪個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)出現(xiàn)轉(zhuǎn)移及可以更直觀的顯示病灶及淋巴結(jié)的大小、形態(tài)結(jié)構(gòu)及與鄰近器官的關(guān)系。本組資料中，多層螺旋CT診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感性88.7%、特異性96.7%、準(zhǔn)確性95.1%。從而給予臨床術(shù)前進(jìn)行正確的評(píng)估腫瘤能否根治性切除、預(yù)后及治療方案的制定提供理論依據(jù)，特別是對(duì)可否手術(shù)及手術(shù)方式的選擇具有十分重要的臨床價(jià)值，故應(yīng)作為術(shù)前的常規(guī)檢查。

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