楊紅梅 朱艷紅 黃小帆 陳綺梅

異位妊娠是婦科最常見的急腹癥，其中以輸卵管妊娠最常見，占95%［1］。近30年來異位妊娠的發(fā)病率不斷升高，有報道發(fā)病率增加6倍，約占所有妊娠的2%而其中輸卵管妊娠引起的死亡占孕婦死亡總數(shù)的9%～13%。近十余年來由于高敏感度放免測定血β-HCG及高分辨B超和腹腔鏡的開展，異位妊娠早期診斷與治愈率顯著提高［2］。在上述的56例患者中，年輕女性占1/3，且部分患者尚未生育。為使這部分患者能夠保留病變的輸卵管，保存其生殖生理功能，我們開展了腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合局部注射甲氨蝶呤(MTX)治療異位妊娠，臨床效果滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2010年5月至2010年10月在廣州市婦嬰醫(yī)院治療異位妊娠的患者56例，年齡19～41歲之間，平均28.88歲。有停經(jīng)史45例，停經(jīng)時間31～63 d，平均42 d。在56例異位妊娠中，其中輸卵管壺腹部妊娠40例;輸卵管峽部妊娠5例;輸卵管間質(zhì)部妊娠4例;其他7例。臨床表現(xiàn):有輕微腹痛32例，少量陰道流血25例。用藥前血β-HCG 200～2600 mIU/ml(正常 ＜5 mIU/ml)，平均 860 mIU/ml。B超提示無宮內(nèi)妊娠囊，附件包塊直徑2～4 cm 45例，4.1～5 cm 11例，未見明顯胎心搏動。肝腎功能正常，血白細(xì)胞＞4.0×109/L，血小板≥100×109/L。

1.2 診斷依據(jù) 根據(jù)病史及臨床表現(xiàn)，包括停經(jīng)史，下腹痛，陰道流血史。B超檢查提示宮內(nèi)無妊娠囊，附件區(qū)見包塊，盆腔少量積液，尿HCG試驗陽性，血HCG增高可診斷為異位妊娠［3］。

1.3 治療指征 ①生命體征平穩(wěn)，無活躍性腹腔內(nèi)出血體征。②B超檢查提示附件區(qū)包塊直徑＜5 cm，未見明顯心管搏動。③血 β-HCG＜3000 mIU/ml，肝腎功能正常，血常規(guī)正常［3］。

1.4 治療方法 所有患者均住院治療，檢查肝腎功能，血、尿常規(guī)，血、尿β-HCG及盆腔B超。在符合治療指征的情況下進行腹腔鏡手術(shù)治療，手術(shù)方法:使用電視腹腔鏡手術(shù)系統(tǒng)，均采用全身麻醉，麻醉成功后取頭低足高仰臥位，穿刺孔為臍下緣10mm作弧形切口為第1穿刺點，注入CO2氣體造氣腹(氣腹壓力為1.60～1.87 kPa)。腹腔鏡直視下分別于左、右麥?zhǔn)宵c作第2、3穿刺點，置手術(shù)器械。觀察確認(rèn)輸卵管的妊娠部位，選擇表面無血管區(qū)。對照組以電針沿患側(cè)輸卵管長軸切開輸卵管管腔，在卵管背側(cè)卵管凸起處電凝后剪開卵管壁，直至妊娠物暴露出來。用兩把無創(chuàng)傷性器械分離開卵管壁后，用大匙鉗將妊娠物慢慢清除，最后用沖洗器沖洗著床部位。觀察組是在沖洗著床部位后再將生理鹽水10ml與MTX 20 mg或25 mg混勻，以腹腔鏡穿刺注入輸卵管胚囊著床處。有盆腔粘連者行粘連松解術(shù)，并注入低分子右旋糖酐100ml預(yù)防盆腔粘連，之后再次檢查確認(rèn)妊娠部位，患側(cè)輸卵管傘端，及各穿刺點無活動性出血后結(jié)束手術(shù)。

1.5 療效

1.5.1 療效判斷 ①治愈:血β-HCG下降幅度≥15%，并逐漸下降至正常水平;臨床癥狀消失。②無效:血β-HCG下降≤15%或上升，出現(xiàn)急腹癥、腹腔出血征象［4］。

1.5.2 療效觀察 術(shù)后3 d復(fù)查血β-HCG，以后每周復(fù)查1次至正常。

2 結(jié)果

56例患者中全部經(jīng)腹腔鏡下完成手術(shù)，無中轉(zhuǎn)開腹，手術(shù)時間平均65min，術(shù)中出血量平均45ml。觀察組與對照組的治愈成功率、住院時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。術(shù)后復(fù)查血β-HCG，觀察組血β-HCG下降值明顯高于對照組(P＜0.05)。56例術(shù)后1個月月經(jīng)周期后3～7 d均進行輸卵管通液術(shù)檢查，術(shù)后隨訪56例患者有無持續(xù)性異位妊娠(PEP)的發(fā)生情況。結(jié)果見表1～2。

表1 兩組患者治愈成功率的比較

表2 兩組患者的住院時間及血β-HCG值下降比較

3 討論

3.1 腹腔鏡的手術(shù)意義 近年來異位妊娠發(fā)病率逐漸增高，輸卵管炎是主要原因。以往處理輸卵管妊娠以切除輸卵管為主，但有生育要求的患者往往難以接受，而腹腔鏡下手術(shù)治療異位妊娠使更多患者避免了開腹手術(shù)，具有對盆腹腔器干擾小，能及時清除輸卵管妊娠病灶，血β-HCG很快下降，術(shù)中出血少，術(shù)后切口小，下床活動早，患者依從性好等優(yōu)點［5］。

3.2 甲氨喋呤(MTX)治療異位妊娠的生物學(xué)作用及不良反應(yīng) MTX是一種抗代謝類抗腫瘤藥物，屬于葉酸類似物，可與二氫葉酸還原酶結(jié)合并抑制其作用，使四氫葉酸形成障礙，從而干擾RNA和DNA的合成。MTX能夠抑制滋養(yǎng)細(xì)胞增生，破壞絨毛，使胚胎停止發(fā)育，壞死、脫落，最終吸收，對以后的妊娠無毒副作用，也不增加流產(chǎn)率或胎兒畸形率以及其他腫瘤的發(fā)生率［6］。研究表明:滋養(yǎng)細(xì)胞對MTX極其敏感，應(yīng)用MTX幾分鐘后即可使滋養(yǎng)細(xì)胞內(nèi)葉酸在無活性的氧化狀態(tài)下積儲，1～24 h內(nèi)抑細(xì)胞內(nèi)胸腺嘧啶核苷酸和嘌呤核苷酸的合成，致滋養(yǎng)細(xì)胞死亡。妊娠時滋養(yǎng)細(xì)胞處于增殖活躍狀態(tài)，對MTX的抑制作用更加敏感［7］。在使用MTX治療中會產(chǎn)生的不良反應(yīng)主要有胃腸道反應(yīng)、骨髓抑制、口腔潰瘍、肝腎功能損害等，一般停藥后可以逐漸恢復(fù)正常。由于MTX副反應(yīng)的大小同用藥劑量的多少成正比，因此使用MTX治療異位妊娠是不僅應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證與禁忌證，在治療前應(yīng)做相關(guān)輔助檢查如血常規(guī)、肝腎功能等，治療過程中應(yīng)注意患者有無不適，密切觀察以上指標(biāo);治療后也應(yīng)讓患者定期隨訪，同時控制治療異位妊娠的最小劑量，這些都是減少副作用的關(guān)鍵［9］。在本組資料的治療過程中，嚴(yán)格按照使用MTX的注意事項，做好治療前、中、后的各項檢查與監(jiān)測，因此，根據(jù)56例患者的治療資料中顯示，無一例出現(xiàn)不良反應(yīng)癥狀。

3.3 腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合甲氨喋呤(MTX)治療異位妊娠的意義腹腔鏡聯(lián)合MTX治療異位妊娠有兩大優(yōu)點，一方面，其有利于避免持續(xù)性異位妊娠(PEP)，PEP是指在異位妊娠保守治療過程中，不完全地移去胚囊或不完全地殺死胚囊，使殘留的滋養(yǎng)細(xì)胞仍繼續(xù)保留功能。腹腔鏡下輸卵管切開取胚術(shù)及修補術(shù)時，絨毛組織未清除干凈或取出妊娠組織時散落在盆腔內(nèi)繼續(xù)生長，就有可能發(fā)生PEP，部分患者甚至可能發(fā)生再次腹腔內(nèi)大出血［8］。本組資料中，在腹腔鏡手術(shù)中給予MTX 20 mg或25 mg注入著床處，MTX使藥物在輸卵管局部達到最大濃度，從而，其用藥劑量少，全身反應(yīng)小，能抑制殘留滋養(yǎng)細(xì)胞生長，破壞絨毛，有利于提高手術(shù)的成功率，避免PEP的發(fā)生。腹腔鏡聯(lián)合MTX治療異位妊娠綜合了手術(shù)與藥物的治療優(yōu)勢，最大程度地降低PEP的發(fā)生率，從隨訪情況看，腹腔鏡聯(lián)合MTX治療后輸卵管通暢比例及再次宮內(nèi)妊娠率均高于單純腹腔鏡手術(shù)治療，而PEP的發(fā)生率明顯低于單純腹腔鏡手術(shù)治療。因此腹腔鏡聯(lián)合MTX治療異位妊娠綜合了兩種治療方法的優(yōu)勢，具有創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，血β-HCG值下降快，術(shù)后PEP發(fā)生率低等優(yōu)點，值得臨床上的進一步推廣應(yīng)用［10］。

［1］敬文麗.異位妊娠//樂杰.婦產(chǎn)科學(xué).第6版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2004:110.

［2］Thomas LS.FACOG ectopic pregnancy.Topics Emergency Med，2002，24(4):12-20.

［3］張穎.甲氨喋呤聯(lián)合米非司酮保守治療異位妊娠的臨床觀察.中外健康文摘，2009，8(8):40-41.

［4］付亞敏.88例異位妊娠患者的藥物治療分析.中外現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2009，3(9):99.

［5］羅連英.腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合藥物治療輸卵管妊娠160例分析.實用婦產(chǎn)科雜志，2004，20(2):125.

［6］周麗紅.米非司酮聯(lián)合甲氨喋呤治療異位妊娠58例分析.中國誤診學(xué)雜志，2008，8(33):8236-8237.

［7］Barnhart K，Coutifaris C，Esposito M.The pharmacology of methotrexate.Expert Opinion on Pharmacotherapy，2001，2(3):409-417.

［8］Barnhart KT，Gosman G，Ashby R，et al.The medical management of ectopic pregnancy:a meta-analysis comparing“single dose”and“multidose”regimens.Obstet Gynecol，2003，101(4):778-784.

［9］關(guān)錚.微創(chuàng)婦科學(xué).北京:人民軍醫(yī)出版社，2004:417.

［10］田俊.腹腔鏡聯(lián)合MTX和單純腹腔鏡下取胚術(shù)治療異位妊娠的療效比較.中國當(dāng)代醫(yī)藥，2009，6(11):247-251.