李瀟

異位妊娠(EP)是婦產(chǎn)科常見(jiàn)的急腹癥之一，伴隨盆腔炎癥的發(fā)病率升高，其發(fā)病率近年來(lái)也有上升，且主要是輸卵管妊娠[1]。隨著快速放射免疫血β-HCG檢測(cè)技術(shù)的發(fā)展和超聲檢查尤其是陰道超聲的進(jìn)展，80%早期異位妊娠在未破裂前得到確診，為保守治療提供了途徑[2]，同時(shí)異位妊娠保守治療的方法也不斷增加。但如何選擇最佳的治療方案，每位臨床醫(yī)生都有自己的心得體會(huì)。我科將自2008年4月至2010年4月來(lái)我院就診的非破裂性異位妊娠患者，隨機(jī)分為3組，根據(jù)自己的臨床經(jīng)驗(yàn)并結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)，對(duì)異位妊娠患者進(jìn)行3種給藥方法保守治療，對(duì)其療效進(jìn)行比較，結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2008年4月至2010年4月來(lái)我院就診的非破裂性異位妊娠患者146例，隨機(jī)分為3組，進(jìn)行藥物保守治療，第1組進(jìn)行單純米非司酮保守治療，第2組用藥方式為米非司酮聯(lián)合甲氨喋呤，第3組用藥方式為除米非司酮聯(lián)合甲氨喋呤外，加用本院中藥成方一付。3組的年齡、停經(jīng)時(shí)間等一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。

表1 146例異位妊娠患者基本情況(n=146)

1.2 準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn) ①有停經(jīng)史或有異常陰道流血，伴有或不伴有腹痛。②血β絨毛膜促性腺激素(β-HCG)值＜2000U/L。③生命體征穩(wěn)定，無(wú)明顯內(nèi)出血或僅有少量?jī)?nèi)出血。④輸卵管妊娠未破裂或流產(chǎn)，無(wú)原始血管搏動(dòng)。⑤ B超檢查:宮內(nèi)不見(jiàn)孕囊，異位妊娠包塊直徑≤4 cm。⑥外周血白細(xì)胞＞4×109及肝腎功能正常，無(wú)藥物治療禁忌。

1.3 方法 本研究分別對(duì)3個(gè)組采用三種不同的給藥方式:①對(duì)第1組患者采用單純米非司酮治療，給藥方式為米非司酮50 mg，2次/d，口服;5 d一療程。②第2組用藥方式為米非司酮聯(lián)合甲氨喋呤，給藥方式為米非司酮50 mg，2次/d，口服;MTX 0.4 mg/(kg·d)，1 次/d，肌內(nèi)注射，5 d 一療程。③第3組用藥方式為米非司酮聯(lián)合甲氨喋呤，另外加用中藥治療，給藥方式為米非司酮50 mg，2次/d，口服;MTX 0.4 mg/(kg·d)，1 次/d，肌內(nèi)注射;中藥一付，1次/d，口服，5 d一療程。

1.4 監(jiān)測(cè)指標(biāo) 三組用藥后均每天監(jiān)測(cè)血壓、脈搏，觀察腹痛及陰道流血情況，治療的第4天及第7天測(cè)血β-HCG各1次，如果呈下降趨勢(shì)或下降≥15%，以后每周監(jiān)測(cè)β-HCG，復(fù)查B超，監(jiān)測(cè)包塊大小，復(fù)查血常規(guī)及肝腎功能。

1.5 療效觀察 治療成功標(biāo)準(zhǔn):臨床癥狀、體征消失，血β-HCG降至或接近正常值，病灶包塊穩(wěn)定或縮小，無(wú)內(nèi)出血發(fā)生。治療失敗的標(biāo)準(zhǔn):血β-HCG持續(xù)不降或不降反升，治療過(guò)程中出現(xiàn)腹痛加劇，輸卵管破裂，內(nèi)出血等，盆腔包塊不縮小或增大，內(nèi)有心血管搏動(dòng)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 多組比較采用單因素方差分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有顯著性意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 第1組治愈22例(45.8%)，第2組治愈30例(63.8%)，第3組治愈37例(72.5%)，3組治愈率兩兩相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

2.2 3組血β-HCG下降≥15%的時(shí)間、用藥30 d附件包塊明顯縮小或消失例數(shù)等療效指標(biāo)相比較，具體見(jiàn)表2。

①β-HCG恢復(fù)正常的時(shí)間:3組之間兩兩比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，數(shù)據(jù)顯示:第3組優(yōu)于第2組，第2組優(yōu)于第1組，第3組優(yōu)于第1組(P＜0.01);②腹部包塊消失時(shí)間:第3組與第1、2組相比具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，第1、2組相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;③用藥后7 d血β-HCG下降≥15%的時(shí)間:三組之間兩兩比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，數(shù)據(jù)顯示:第3組與第1組差異最大(P＜0.01)。④陰道流血時(shí)間:第1、2組相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，以第3組陰道流血時(shí)間最短。⑤盆腔疼痛消失時(shí)間:第3組與第1、2組相比具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，盆腔疼痛消失時(shí)間最短，第1、2組之間相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2 三組異位妊娠患者療效觀察(n=146例)

2.3 3組患者在不良反應(yīng)方面(主要包括:惡心、嘔吐不適、口腔潰瘍、表現(xiàn)為白細(xì)胞偏低的骨髓抑制等)的例數(shù)分別為:3例，4例，2例，經(jīng)χ2檢驗(yàn)示差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，但聯(lián)合中藥組的絕對(duì)數(shù)(2例)低于其他兩組(分別為3例和4例)。

3 討論

受各種原因的影響，婦科盆腔炎癥的發(fā)病率不斷上升，異位妊娠的發(fā)病率也逐年上升，患者年齡趨于年輕化，多有生育要求，傳統(tǒng)的手術(shù)治療患者往往難以接受。近年來(lái)藥物保守治療廣泛使用，異位妊娠的藥物保守治療主要是通過(guò)藥物的化學(xué)作用來(lái)殺滅滋養(yǎng)細(xì)胞，達(dá)到治療目的，既不破壞輸卵管，又保持其通暢，特別適用于要求保留生育能力，不愿手術(shù)或?qū)κ中g(shù)有顧慮的患者。早期準(zhǔn)確的診斷和嚴(yán)格掌握適應(yīng)證是藥物治療異位妊娠成功的關(guān)鍵。甲氨喋呤是一種滋養(yǎng)層細(xì)胞高度敏感的化療藥物，是葉酸拮抗劑，通過(guò)對(duì)二氫葉酸還原酶的競(jìng)爭(zhēng)性抑制，使四氫葉酸合成障礙，從而抑制DNA和RNA合成[3]，使滋養(yǎng)細(xì)胞死亡，使胚胎停止發(fā)育，終被吸收[4]，對(duì)以后妊娠無(wú)副作用。有4份病例出現(xiàn)骨髓抑制反應(yīng)。米非司酮是一種受體水平的抗孕激素藥，與內(nèi)源性孕酮競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合受體，從而拮抗孕酮的作用，使蛻膜細(xì)胞變性壞死，核分裂減少，滋養(yǎng)細(xì)胞繼發(fā)受損。米非司酮還能減少細(xì)胞內(nèi)環(huán)鳥(niǎo)嘌呤核酸(cGMP)合成，抑制一氧化氮合成酶催化L-精氨酸產(chǎn)生一氧化氮，一氧化氮合成及釋放功能下降，局部血流阻力增大，導(dǎo)致孕囊血液供應(yīng)不足[5]。米非司酮也通過(guò)Fas與FasL轉(zhuǎn)錄、翻譯途徑介導(dǎo)及Bas表達(dá)增加，從而促進(jìn)絨毛合體滋養(yǎng)細(xì)胞、蛻膜間質(zhì)及腺上皮細(xì)胞的凋亡，從而治愈疾病。

本院中藥成方含有赤芍、丹參、沒(méi)藥等中藥成分，具有活血化瘀，清利濕熱，用于氣滯血瘀等盆腔炎癥性疾病。根據(jù)中醫(yī)辨證論治，異位妊娠屬于血瘀少腹、不通則痛的實(shí)癥，故以活血化瘀、消癥殺胚為治則。藥方中的赤芍、丹參、沒(méi)藥等成分還可以調(diào)節(jié)機(jī)體免疫力，改善血運(yùn)，提高病灶局部血液中米非司酮及MTX有效濃度，阻止滋養(yǎng)細(xì)胞及胚胎生長(zhǎng)導(dǎo)致胚胎死亡，逐漸被吸收，使包塊周圍機(jī)化的瘀血塊及胚胎組織變軟，分離消散;中藥聯(lián)合MTX或米非司酮治療，通過(guò)中藥健脾和胃、益氣生血功能達(dá)到增強(qiáng)機(jī)體免疫力，降低MTX、米非司酮副作用，使異位妊娠病灶加快壞死、吸收，明顯縮短病程，副反應(yīng)小。

本研究中，甲氨喋呤配伍米非司酮聯(lián)合中藥與單用米非司酮及米非司酮聯(lián)合甲氨喋呤治療異位妊娠療效相比較，使用本院中藥組在治愈率、血β-HCG下降＞15%的時(shí)間及轉(zhuǎn)陰時(shí)間等方面均顯著優(yōu)于其他用藥組，而3組不良反應(yīng)無(wú)明顯差異，故值得臨床推廣應(yīng)用。

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