尹遜國(guó)，王正林，梁 品，胡 祥，于鵬麗

(1.大連醫(yī)科大學(xué) 附屬第一醫(yī)院 普外一科，遼寧 大連 116011；2.南京醫(yī)科大學(xué) 基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院 代謝病研究中心，江蘇 南京 210029)

甲狀腺癌是臨床常見腫瘤之一，約占全身惡性腫瘤的1%，其中以甲狀腺乳頭狀癌(papillary thyroid carcinoma，PTC)發(fā)病率最高，占80%，而且發(fā)病率逐年增高。目前，甲狀腺乳頭狀癌仍以手術(shù)治療為主，輔以內(nèi)分泌治療。手術(shù)包括甲狀腺本身的切除和頸淋巴結(jié)的清掃，近年對(duì)中央?yún)^(qū)(Ⅵ區(qū))淋巴結(jié)的清掃高度重視。本文回顧性分析大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院普外科2007年3月-2010年2月間經(jīng)手術(shù)治療的61例甲狀腺乳頭狀癌患者的臨床資料，分析其頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律，為臨床合理治療甲狀腺乳頭狀癌提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院普外科2007年3月-2010年2月間行甲狀腺癌根治術(shù)的患者61例，術(shù)后病理診斷均為甲狀腺乳頭狀癌。男性12例，女性49例，男女比例為1∶2.8；年齡5～81歲，平均45.6歲，45歲以下27例，45歲以上34例。

1.2 臨床癥狀

頸前區(qū)無痛性包塊入院36例，頸淋巴結(jié)腫大入院5例，聲音嘶啞就診2例，體檢發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)18例。

1.3 輔助檢查

所有患者均行頸部超聲及頸部CT檢查提示甲狀腺實(shí)性、囊性或混合性占位。伴鈣化13例，頸淋巴結(jié)腫大11例，氣管受壓移位8例。19例行99Te核素掃描，冷結(jié)節(jié)9例，涼結(jié)節(jié)8例，溫結(jié)節(jié)2例。術(shù)前行細(xì)針穿刺病理檢查診斷為甲狀腺癌3例。

1.4 手術(shù)方法

術(shù)中冰凍病理證實(shí)為甲狀腺癌后進(jìn)一步手術(shù)。患側(cè)葉、峽部全切、對(duì)側(cè)葉大部切除術(shù)46例，甲狀腺全切除術(shù)15例。傳統(tǒng)根治性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)3例，功能性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)26例，選擇性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)32例。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS14.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 清掃淋巴結(jié)病理結(jié)果

術(shù)后病理證實(shí)，單側(cè)甲狀腺癌47例，雙側(cè)甲狀腺癌11例，峽部甲狀腺癌3例。61例患者手術(shù)共清掃淋巴結(jié)511枚，其中136枚淋巴結(jié)見癌轉(zhuǎn)移，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為26.6%。無論腫瘤大小，是否侵及甲狀腺被膜，是否侵及頸前肌，其中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率均明顯高于頸側(cè)區(qū)，差異有顯著性意義(P<0.05)，見表1。腫瘤直徑>1.0 cm，腫瘤穿透甲狀腺被膜，腫瘤侵及頸前肌群者，其中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率及同側(cè)頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率均明顯增高，P<0.05，見表2。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥

術(shù)后共出現(xiàn)并發(fā)癥患者8例。3例聲音嘶啞，其中2例術(shù)前就有聲音嘶啞癥狀。1例暫時(shí)性喉返神經(jīng)損傷出現(xiàn)聲音嘶啞，予口服維生素B1及甲鈷胺片，術(shù)后4個(gè)月聲音恢復(fù)正常。2例出現(xiàn)飲水嗆咳，術(shù)后2～4個(gè)月癥狀消失。4例出現(xiàn)暫時(shí)性低血鈣，表現(xiàn)為口周麻木或手足麻木，經(jīng)補(bǔ)鈣后癥狀消失，無永久性低血鈣發(fā)生。

2.3 隨 訪

電話或門診隨訪。術(shù)后隨訪0.5～3年。0.5年隨訪率100%，3年隨訪率67%。3例局部復(fù)發(fā)，行再次手術(shù)。2例再次手術(shù)后出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。隨訪期間無死亡病例。

術(shù)后均服用左旋甲狀腺素納片(優(yōu)甲樂)100～150 μg/d，定期復(fù)查血清T3、T4、TSH調(diào)整服藥量，使T3、T4在正常范圍情況下，TSH盡量低于0.01 mmol/L。

表1 中央?yún)^(qū)、頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率比較

表2 腫瘤特征與中央?yún)^(qū)、頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的關(guān)系

3 討 論

甲狀腺乳頭狀癌(PTC)近年發(fā)病率逐漸上升，已成為臨床常見病、多發(fā)病。手術(shù)治療仍是治療甲狀腺乳頭狀癌的主要方法，對(duì)原發(fā)灶的處理，目前比較一致的意見是對(duì)所有腫瘤直徑>1.0cm的PTC行甲狀腺全切除或甲狀腺近全切除；如腫瘤直徑≤1.0 cm，但系多病灶、對(duì)側(cè)有甲狀腺疾病、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、有放射治療史或分化型甲狀腺癌家族史者，也推薦甲狀腺全切除或甲狀腺近全切除；其它的分化型甲狀腺癌可施行患側(cè)葉全切除加峽部切除或患側(cè)葉、峽部全切加對(duì)側(cè)葉大部切除術(shù)[1]。對(duì)頸淋巴結(jié)清掃范圍目前仍有爭(zhēng)議。近年對(duì)中央?yún)^(qū)(Ⅵ區(qū))淋巴結(jié)的清掃高度重視[2]，目前包括中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)在內(nèi)的改良頸廓清術(shù)已成為治療伴頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的PTC的主要手術(shù)方式。

3.1 中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)的范圍及清掃的意義

根據(jù)美國(guó)耳鼻喉頭頸外科學(xué)會(huì)1991年制定，2002年修訂的頸部淋巴結(jié)分區(qū)方法，中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)(central neck lymph node)定義為內(nèi)臟淋巴結(jié)(juxta visceral nodes)或Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)，包括氣管前淋巴結(jié)、氣管旁淋巴結(jié)、氣管周圍淋巴結(jié)、環(huán)狀軟骨和沿喉返神經(jīng)走行的淋巴結(jié))，上界為舌骨，下界為胸骨上切際，外側(cè)為頸總動(dòng)脈[3]。

通常認(rèn)為甲狀腺癌轉(zhuǎn)移模式為原發(fā)灶-中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)-頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)-遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，但也有報(bào)道發(fā)生跳躍式轉(zhuǎn)移[4]。本組統(tǒng)計(jì)顯示，單側(cè)腫瘤47例中，中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率57.45%，明顯高于頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率27.66%。無論腫瘤大小，是否侵及甲狀腺被膜，是否侵及頸前肌群，其中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率均明顯高于頸側(cè)區(qū)(P<0.05)。中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)如同甲狀腺癌的前哨淋巴結(jié)(sentinel lymph node SLN)，首次手術(shù)與原發(fā)灶同時(shí)清除后，可能阻斷了其向頸側(cè)區(qū)的轉(zhuǎn)移。Rhafif報(bào)道[5]，對(duì)于cN0期甲狀腺乳頭狀癌，Ⅵ區(qū)是淋巴引流的第一站，其隱性轉(zhuǎn)移率高達(dá)83.3%。Stoeckli等[6]報(bào)告核素顯像和術(shù)中v探測(cè)儀檢查，SLN 50%位于患側(cè)中央?yún)^(qū)。吳偉力[7]研究發(fā)現(xiàn)，甲狀腺癌Ⅵ和Ⅳ區(qū)SLN占全部SLN的58%，提示該兩區(qū)是甲狀腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的好發(fā)部位。表明中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃的意義。

另外本組結(jié)果還顯示，腫瘤直徑>1.0 cm，腫瘤穿透甲狀腺被膜，腫瘤侵及頸前肌群，其中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率明顯增高，P<0.05。與文獻(xiàn)報(bào)道一致。

3.2 中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃的并發(fā)癥及預(yù)防

中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃的風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥主要是喉返神經(jīng)和甲狀旁腺的損傷。一部分學(xué)者反對(duì)行預(yù)防性中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃的原因也在于此。但隨著手術(shù)技巧的提高和相關(guān)解剖研究的深入，其發(fā)生率明顯下降。綜合分析顯示，暫時(shí)性聲帶麻痹發(fā)病率2.3%，永久性聲帶麻痹0.69%。暫時(shí)性低血鈣癥11.46%，永久性低血鈣癥2.06%[8]。本組暫時(shí)性低血鈣癥4例，無永久性低鈣血癥發(fā)生。1例暫時(shí)性聲帶麻痹，無永久性聲帶麻痹發(fā)生。

避免喉返神經(jīng)損傷的關(guān)鍵是全程顯露喉返神經(jīng)，一方面顯露后直視下便于保護(hù)，另一方面可徹底清除其旁淋巴結(jié)。一般地，左側(cè)喉返神經(jīng)位置較恒定，于甲狀腺下極氣管旁由淺入深仔細(xì)分離不難尋找。有時(shí)右側(cè)喉返神經(jīng)因解剖變異不經(jīng)鎖骨下動(dòng)脈返回而是直接從迷走神經(jīng)發(fā)出入喉，稱喉不返神經(jīng)，容易損傷。有報(bào)道以甲狀腺中靜脈為標(biāo)志顯露喉返神經(jīng)全程行Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)更為安全[9]。所以，對(duì)于甲狀腺后方條索狀組織，在確定為神經(jīng)前一定避免鉗夾或結(jié)扎，此時(shí)可從喉返神經(jīng)入喉處尋找，避免損傷。

甲狀旁腺損傷的發(fā)生率較喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率要高，一方面術(shù)中僅憑肉眼判斷是甲狀旁腺還是轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)有困難，另一方面因甲狀腺切除影響甲狀旁腺血供而影響其功能。作者的經(jīng)驗(yàn)是，當(dāng)難以判斷是甲狀旁腺抑或轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)時(shí)，可切除少量組織，術(shù)中快速冰凍，如為甲狀旁腺則植入同側(cè)胸鎖乳突肌深面，以防永久性甲狀旁腺功能低下。本組4例出現(xiàn)暫時(shí)性低血鈣，表現(xiàn)為口周麻木或手足麻木，經(jīng)補(bǔ)鈣后癥狀消失，無永久性低血鈣發(fā)生。

食道損傷發(fā)生率更低，僅有個(gè)案報(bào)道[10]。本組無食道損傷發(fā)生。

本研究結(jié)果表明，甲狀腺乳頭狀癌中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率明顯高于頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率，所以對(duì)cN1患者需常規(guī)行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)。而對(duì)cN0患者是否同期行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)的清掃還存在爭(zhēng)議，各個(gè)國(guó)家制定的實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)也不同。作者認(rèn)為，鑒于中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高，初始手術(shù)時(shí)宜同時(shí)行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃。

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