李在雨，羅毅男，陳大偉，武文斌，宋 操，許曉光

(1.吉林大學(xué) 第一醫(yī)院 腦外科，吉林 長(zhǎng)春 130021；2.大連醫(yī)科大學(xué) 附屬第二醫(yī)院 腦外科，遼寧 大連 116027)

神經(jīng)內(nèi)鏡作為神經(jīng)外科的主要微創(chuàng)技術(shù)，具有微創(chuàng)、直視、省時(shí)、療效佳、耐受性好等優(yōu)點(diǎn)，并輔助顯微神經(jīng)外科治療顱內(nèi)病變起重要作用，尤其在某方面具備顯微神經(jīng)外科不可替代的優(yōu)勢(shì)。隨著治療理念的更新、神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累以及內(nèi)鏡器械的不斷改進(jìn)、創(chuàng)新，神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)的應(yīng)用范圍逐漸擴(kuò)大，目前拓展至一些囊性腦腫瘤的治療。囊性腦腫瘤因囊液與腫瘤并存，具有囊液吸除后為神經(jīng)內(nèi)鏡提供手術(shù)操作空間的解剖特點(diǎn)。吉林大學(xué)第一醫(yī)院從2003年8月-2010年8月采用神經(jīng)內(nèi)鏡輔助顯微手術(shù)切除腫瘤性囊性病變，全切率明顯提高，術(shù)后并發(fā)癥減少，取得了滿意的療效?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

神經(jīng)內(nèi)鏡輔助組(EAM, endoscope-assisted microneurosurgery)49例，應(yīng)用神經(jīng)內(nèi)鏡輔助顯微直視手術(shù)切除囊性腦腫瘤，臨床資料完整，所有病例術(shù)前均行CT、MRI檢查并經(jīng)手術(shù)及術(shù)后病理證實(shí)。CT平掃示為類圓形均勻低密度病灶影，其內(nèi)可見點(diǎn)片狀等密度影，腫瘤實(shí)質(zhì)部分呈不規(guī)則等或高密度影，局部腦組織受壓變形、移位,但瘤周有或無低密度水腫帶,CT增強(qiáng)示腫瘤包膜全部或部分環(huán)形強(qiáng)化。部分病例因瘤內(nèi)部分鈣化或含有粘稠的蛋白液而表現(xiàn)為等密度、略高密度或混雜密度，部分病例因腦積水而腦室系統(tǒng)不同程度增大。MRI常規(guī)檢查腫瘤在T1WI多為類圓形均勻低信號(hào)影，T2WI為均勻高信號(hào)影,腫瘤及其周圍腦結(jié)構(gòu)改變與CT表現(xiàn)相同，部分病例因腫瘤及囊液成分不同而表現(xiàn)等低或等高混雜信號(hào)影，瘤包膜強(qiáng)化明顯。MRA示腫瘤血供豐富。其中囊性腦膠質(zhì)瘤21例，囊性腦膜瘤11例，囊性室管膜瘤4例，血管網(wǎng)織細(xì)胞瘤3例，囊性腦轉(zhuǎn)移瘤6例，表皮樣囊腫4例。男30例，女19例，男∶女=1.58∶1；年齡6～71歲,平均38歲；病程0.5～6.5年。腫瘤主體所在部位：幕上38例，幕下11例；側(cè)腦室4例，鞍區(qū)2例，CPA區(qū)4例，大腦實(shí)質(zhì)內(nèi)30例，小腦半球9例。臨床表現(xiàn)：頭疼、嘔吐、耳鳴，顱神經(jīng)麻痹、腫瘤部位的局灶性神經(jīng)功能障礙及小腦損害等。

對(duì)照組(顯微手術(shù)組,MN, microneurosurgery)為自1996年8月-2003年7月同院顯微手術(shù)治療(單純顯微直視手術(shù)，未輔助神經(jīng)內(nèi)鏡)的51例囊性腦腫瘤患者。比較神經(jīng)內(nèi)鏡輔助顯微手術(shù)的優(yōu)劣。兩組之間腫瘤分類及例數(shù)、腫瘤主體部位、年齡、性別構(gòu)成等因素差異無顯著性意義,P>0.05，具有可比性。

1.2 神經(jīng)內(nèi)鏡輔助顯微手術(shù)方法

根據(jù)影像資料及腫瘤所在部位選擇合適的手術(shù)入路，全麻下成形骨瓣開顱，若腫瘤較大累及范圍廣者采用聯(lián)合入路。如小腦腫瘤主要選用后顱凹正中切口、鞍區(qū)腫瘤主要采用翼點(diǎn)入路。首先在顯微鏡直視下吸除囊液后，置入神經(jīng)內(nèi)鏡觀察瘤體背部及瘤周毗鄰結(jié)構(gòu)，顯微鏡下電凝瘤內(nèi)部，輕柔仔細(xì)分離瘤結(jié)節(jié)及腫瘤包膜，當(dāng)瘤周空間足夠大時(shí)，再次放入內(nèi)鏡，全面了解周圍解剖關(guān)系，之后在顯微鏡下予以切除，同時(shí)應(yīng)注意保護(hù)腫瘤周圍的神經(jīng)、血管等重要結(jié)構(gòu)。然后應(yīng)用硬質(zhì)神經(jīng)內(nèi)鏡(AESCULAP Axe l180型)觀察顯微鏡術(shù)野死角或顯微手術(shù)難以操作的部位有無腫瘤殘留，若腫瘤殘留則在神經(jīng)內(nèi)鏡下分離腫瘤包膜并分塊切除，直至全切。腫瘤切除后,用溫生理鹽水反復(fù)沖洗瘤床,直到清亮無瘤內(nèi)容物碎屑為止。嚴(yán)密縫合硬腦膜，還納骨瓣，逐層縫合頭皮。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS11.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，神經(jīng)內(nèi)鏡輔助組與對(duì)照組全切率、并發(fā)癥發(fā)生率比較采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

術(shù)后3 d常規(guī)行影像學(xué)檢查，了解腫瘤切除情況。EAM組全切除43例(87.76%)，大部切除6例(12.24%)，術(shù)后近期出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙者5例(10.20%)，其中三叉神經(jīng)、外展神經(jīng)損害各1例，面神經(jīng)功能障礙1例，肢體癱瘓2例，無圍手術(shù)期死亡。2例自然死亡，38例獲得隨訪，隨訪期0.5～6年，均恢復(fù)正常工作和學(xué)習(xí)，5例腫瘤復(fù)發(fā)(10.20%)，無腫瘤轉(zhuǎn)移。

MN組全切除34例(66.67%)，大部切除17例(33.33%)，術(shù)后近期出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙7例(13.73%)，其表現(xiàn)情況與EAM組基本一致，8例復(fù)發(fā)(15.69%)，無轉(zhuǎn)移，死亡2例，其中1例為鞍區(qū)，另1例為小腦半球，死因?yàn)樾g(shù)后發(fā)生大面積腦梗塞。部分病例術(shù)后輔以放化療。兩組病人手術(shù)結(jié)果見表1。由表1可見，EAM組全切率與MN組比較，差異有顯著性意義(P<0.05)，其中尤以顱底腫瘤(如橋腦小腦角、鞍區(qū))全切率最高，而兩組間術(shù)后神經(jīng)功能損害等并發(fā)癥發(fā)生率差異無顯著性意義(P>0.05)。

表1 神經(jīng)內(nèi)鏡輔助組與對(duì)照組手術(shù)結(jié)果比較

3 討 論

顱內(nèi)腫瘤性囊性病變比較少見，可見于多種不同類型腫瘤，如囊性膠質(zhì)瘤，囊性腦膜瘤，腦轉(zhuǎn)移瘤，血管網(wǎng)織細(xì)胞瘤，表皮樣囊腫等。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)告，星形細(xì)胞瘤占顱內(nèi)腫瘤13%～26%，其中約半數(shù)囊性變，膠質(zhì)母細(xì)胞瘤占顱內(nèi)腫瘤的10.2%,少枝膠質(zhì)細(xì)胞瘤占顱內(nèi)腫瘤的1.3%～3.8%，兩者部分發(fā)生囊性變，成人多見，好發(fā)于大腦半球和小腦半球。本組中星形細(xì)胞瘤18例，膠質(zhì)母細(xì)胞瘤2例，混合型膠質(zhì)瘤1例；腫瘤主體位于額葉7例，顳葉5例，頂葉2例，枕葉2例，跨顳頂葉1例，丘腦2例，基底節(jié)區(qū)1例，小腦半球1例?，F(xiàn)認(rèn)為：囊性腦膜瘤占所有顱內(nèi)原發(fā)腦膜瘤的1.7%～11.7%[1]，未成年人發(fā)病率高于成年人，女性多于男性，好發(fā)于大腦凸面和中線矢狀面旁，病理類型以腦膜內(nèi)皮細(xì)胞型和非典型多見。本組中腦膜瘤主體位于額葉3例，大腦鐮旁2例，矢狀竇旁3例，嗅溝2例，蝶骨嵴外側(cè)1例。室管膜腫瘤占顱內(nèi)腫瘤的2%～9%，多見于腦室，少數(shù)位于腦組織內(nèi)，兒童多見，少數(shù)有囊性變或鈣化。本組室管膜瘤側(cè)腦室1例，額、顳葉各1例，跨額顳頂葉1例。腦轉(zhuǎn)移瘤約占顱內(nèi)腫瘤的10%，多位于幕上大腦中動(dòng)脈供血區(qū)，大腦半球占80%，小腦半球占15%，腦干占5%，其中結(jié)節(jié)型因腫瘤中心壞死程度可有囊變。本組轉(zhuǎn)移瘤額葉2例，頂葉2例，枕葉1例，小腦半球1例。血管網(wǎng)織細(xì)胞瘤約占顱內(nèi)腫瘤的1%，好發(fā)于小腦半球，囊性變是其突出特點(diǎn)。本組血管網(wǎng)織細(xì)胞瘤3例均位于小腦半球。表皮樣囊腫是起源于外胚層組織的先天性腫瘤，約占顱內(nèi)腫瘤的1%左右，好發(fā)于CPA區(qū)、鞍區(qū)、四腦室。本組表皮樣囊腫CPA區(qū)3例，侵及腦干、鞍旁1例。

顱內(nèi)腫瘤性囊性病變形成的原因尚不清楚。腦膠質(zhì)細(xì)胞瘤是顱內(nèi)常見惡性腫瘤,其囊變?cè)蚩赡転?(1)膠質(zhì)瘤血管源性瘤周水腫形成瘤周微管，多個(gè)微管聚合在一起形成了腫瘤的大的囊腔[2]；(2)另有資料顯示膠質(zhì)瘤細(xì)胞可分泌一些細(xì)胞因子促使腫瘤囊變，囊液內(nèi)含有囊變細(xì)胞，而腫瘤壞死囊變多不含細(xì)胞[3]。梁宗輝等[4]則認(rèn)為：腦膜瘤囊性病變形成原因是多方面的，主要是由于腫瘤的退行性改變和分泌形成，包括腫瘤的囊性形成、缺血壞死和(或)出血等；其他包括小囊變性融合、瘤細(xì)胞分泌性質(zhì)改變、白質(zhì)水腫及灌注損傷所致的脫髓鞘以及血管內(nèi)皮細(xì)胞間隙的液體漏出等。

腫瘤性囊性病變的影像學(xué)診斷有時(shí)比較困難，主要是囊性星形細(xì)胞瘤、囊性血管母細(xì)胞瘤、囊性腦轉(zhuǎn)移瘤、囊性室管膜瘤之間不易鑒別。(一)囊性星形細(xì)胞瘤與囊性血管母細(xì)胞瘤(血管網(wǎng)織細(xì)胞瘤)的區(qū)別要點(diǎn)：(1)大?。耗倚孕切渭?xì)胞瘤的實(shí)質(zhì)部分或附壁結(jié)節(jié)通常較大，而血管母細(xì)胞瘤的附壁結(jié)節(jié)較??；(2)血供：囊性星形細(xì)胞瘤的實(shí)質(zhì)部分或附壁結(jié)節(jié)內(nèi)血供不豐富，強(qiáng)化不如血管母細(xì)胞瘤顯著；(3)密度或信號(hào)強(qiáng)度：囊性星形細(xì)胞瘤囊液的CT密度和MRT1WI信號(hào)較血管母細(xì)胞瘤高；(4)年齡差異：星形細(xì)胞瘤兒童多見，而血管母細(xì)胞瘤成人多見；(5)鈣化：星形細(xì)胞瘤鈣化較血管母細(xì)胞瘤多見；(6)腫瘤附壁結(jié)節(jié)DSA檢查：血管母細(xì)胞瘤附壁結(jié)節(jié)為異常血管團(tuán)，而星形細(xì)胞瘤附壁結(jié)節(jié)內(nèi)通常無異常血管。(二)囊性血管母細(xì)胞瘤與囊性腦轉(zhuǎn)移瘤區(qū)別要點(diǎn)：(1)年齡：通常轉(zhuǎn)移瘤發(fā)病年齡較血管母細(xì)胞瘤大，轉(zhuǎn)移瘤常見于50歲以上，而血管母細(xì)胞瘤常見于30～40歲；(2)增強(qiáng)：囊性轉(zhuǎn)移瘤囊壁強(qiáng)化，而血管母細(xì)胞瘤囊壁通常不強(qiáng)化；(3)并存：轉(zhuǎn)移瘤有原發(fā)惡性腫瘤或轉(zhuǎn)移瘤病灶同時(shí)存在。(三)囊性室管膜瘤與囊性星形細(xì)胞瘤區(qū)別要點(diǎn)：(1)鈣化：囊性室管膜瘤實(shí)質(zhì)部分常見條狀或點(diǎn)狀鈣化，而惡性星形細(xì)胞瘤鈣化罕見；(2)瘤周水腫：囊性室管膜瘤瘤周無水腫或輕微水腫，而惡性星形細(xì)胞瘤瘤周常見明顯水腫；(3)年齡：惡性星形細(xì)胞瘤臨床發(fā)病年齡較大，常見于40～50歲，而囊性室管膜瘤青少年多見。

神經(jīng)內(nèi)鏡輔助外科技術(shù)是神經(jīng)內(nèi)鏡作為輔助手段的常規(guī)顯微神經(jīng)外科手術(shù)的補(bǔ)充[5-6]。因神經(jīng)內(nèi)鏡具有光照明好，可視范圍廣，微創(chuàng)等優(yōu)點(diǎn)，應(yīng)用于顱內(nèi)深部病變或囊性病變手術(shù)中。據(jù)報(bào)道一些囊性腦腫瘤(如囊性血管母細(xì)胞瘤)，瘤結(jié)節(jié)在囊內(nèi)者，將內(nèi)鏡插入囊內(nèi)，可以看清光滑囊壁和豐富血供的瘤結(jié)節(jié)，并可在內(nèi)鏡下予以切除[7]。2009年Kassam等[8]報(bào)道，在內(nèi)鏡下切除實(shí)性腦腫瘤21例(其中轉(zhuǎn)移瘤12例，膠質(zhì)母細(xì)胞瘤5例，海綿狀血管瘤3例，血管母細(xì)胞瘤1例)，術(shù)后影像學(xué)檢查提示全切8例，近全切6例，次全切7例，無明顯并發(fā)癥。神經(jīng)內(nèi)鏡可顯示顯微鏡的盲區(qū)，可“特寫”解剖結(jié)構(gòu)，減少牽拉腦組織，減小開顱骨窗，避免盲目操作引起的副損傷，擴(kuò)大手術(shù)切除范圍，提高手術(shù)效率及安全性，改善患者預(yù)后和術(shù)后的生存質(zhì)量[5,9-10]。

本組大部分腫瘤界線相對(duì)清楚，對(duì)于瘤在囊內(nèi)或囊在瘤內(nèi)的腫瘤，顯微鏡下先吸除囊液后，置入神經(jīng)內(nèi)鏡觀察瘤體背部及瘤周毗鄰結(jié)構(gòu)，顯微鏡下切除瘤結(jié)節(jié)或全部腫瘤。本組腫瘤多數(shù)位于大腦半球內(nèi)(如囊性膠質(zhì)瘤)，由于腫瘤呈不規(guī)則形，向腦深部延伸，臨近側(cè)腦室，或球形瘤體與腦表面接觸點(diǎn)較少(呈切線接觸)，顯微鏡下手術(shù)需較長(zhǎng)時(shí)間過度牽拉腦組織觀察瘤體，可能會(huì)進(jìn)一步加重神經(jīng)功能損害。此時(shí)，借助神經(jīng)內(nèi)鏡的優(yōu)點(diǎn)，在囊腔內(nèi)多角度靈活觀察腫瘤內(nèi)部及瘤周毗鄰結(jié)構(gòu)，全面了解周圍解剖關(guān)系，從而盡可能地減輕了神經(jīng)功能損害，達(dá)到了微創(chuàng)目的。作者的手術(shù)體會(huì)如下：(1)熟悉顯微神經(jīng)外科與神經(jīng)內(nèi)鏡操作技術(shù)的配合，熟練神經(jīng)內(nèi)鏡下的立體操作。(2)熟悉內(nèi)鏡下的局部解剖結(jié)構(gòu)(正常和病理)，避免術(shù)中誤傷周圍腦組織、神經(jīng)和血管。(3)禁忌腦組織為支點(diǎn)觀察側(cè)方結(jié)構(gòu)，而應(yīng)垂直移動(dòng)內(nèi)鏡，利用視野變化來觀察，或用多角度鏡(30°鏡或70°鏡)觀察。(4)用角度鏡(30°或70°鏡)進(jìn)行觀察時(shí)，應(yīng)注意神經(jīng)內(nèi)鏡的“魚眼”效應(yīng)，準(zhǔn)確定位。本組病例均按上述手術(shù)原則操作，手術(shù)過程順利，術(shù)后效果滿意。

神經(jīng)內(nèi)鏡輔助顯微外科手術(shù)優(yōu)化了兩種微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，彌補(bǔ)了兩者的不足。既避免了單純神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)的缺點(diǎn)，又避免了單純顯微神經(jīng)外科手術(shù)中因死角難以觀察，不能全切, 術(shù)中腫瘤殘留的缺點(diǎn)。隨著手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累和技術(shù)創(chuàng)新、發(fā)展，內(nèi)鏡手術(shù)將成為治療腦腫瘤的新手段，在一定程度上取代顯微手術(shù)。 此次研究病例數(shù)量有限，其術(shù)后療效還值得今后在臨床實(shí)踐中進(jìn)一步證實(shí)。

參考文獻(xiàn):

[1] Senbokuya N, Asahara T, Uchida M, et al. Atypi-cal meningioma with large cyst. Case report[J]. Neurol Med Chir(Tokyo),2006,46(3): 147-151.

[2] Adn M, Saikali S, Guegan Y, et al. Pathophysiology of glioma cystf ormation[J]. Med Hypotheses, 2006,66(4):801-804.

[3] Samaras V, Piperi C, Korkolopoulou P, et al. Application of the ELISPOT meth- od for comparative analysis of interleukin (IL)-6 and IL-10 secretion in periphe- ral blood of patients with astroglialtumors[J]. Mol Cell Biochem, 2007,304(1-2): 343-351.

[4] 梁宗輝,馮曉源,朱珍,等.囊性腦膜瘤的影像診斷[J].中國放射學(xué)雜志,2005, 39(5):459-463.

[5] Hopf NJ, Perneczky A. A Endoscopic Neuosurgery and Endoscope- assisted Microneurosurgeryfor the Treatment of Intracranial Cysts[J]. Neurosurgery(S0148- 396X), 1998,43:1330-1336.

[6] Schroeder HW, Oertel J, Gaab MR. Incidenceof Complications in Neuroendosco- pic Surgery[J]. Child Nerv Syst(S0256-7040), 2004,20:11-12.

[7] Novak Z. Endoscopic cure of cerebrallarhemangioblastoma[J]. Bratisl Lek Listy, 2004,105(1): 8-10.

[8] Kassam AB, Engh JA, Mintz AH, et al. Completelyendoscopic resection of intraparenchymal brain tumors[J]. J Neurosurg, 2009, 110(1): 116-123.

[9] Perneczky A, Fries G. Endoscope-assisted Brain Surgery Part 1-Evolution, Basic Concept, and Current Technique[J]. Neurosurgery(S0148- 396X), 1998, 42:219-224.

[10] Grotenhuis JA. Endoscope-assisted Craniotomy, in Techniques in Neurosurgery [M]. Philadelphia,Lippin-cott-Raven Publishers, 1996. 201-212.