孫傳恕，邊 杰，呂 鵬，賴聲遠，韓萬智，陳開宏，李秀華

(1.大連醫(yī)科大學 附屬第二醫(yī)院 放射科，遼寧 大連 116027；2. 大連醫(yī)科大學 附屬第二醫(yī)院 實驗中心， 遼寧 大連 116027； 3. 大連醫(yī)科大學 附屬第二醫(yī)院 腫瘤科，遼寧 大連 116027)

在肺的惡性腫瘤中，小細胞肺癌(small cell Lung cancer，SCLC)約占肺癌15%～20%，其惡性程度很高，生長速度很快[1]，很多患者就診時即已轉移。SCLC對放療及化療比較敏感，例如VP16+順鉑治療效果可達80%[2]。因此，早期發(fā)現(xiàn)和正確診斷SCLC對其預后非常重要。SCLC發(fā)生于肺外周的約32.4%[1]，本研究針對31例周圍型SCLC患者的CT特征進行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

CT掃描、臨床及實驗室資料均來自2007-2010年大連醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院的31例患者。其中，男性26例，女性5例；年齡42～81歲，平均61.8歲。其中14例為局限型(LD)，指病變限定于單側胸廓、縱膈及同側鎖骨上淋巴結；其余17例為廣泛型(ED)，指病灶已經(jīng)擴散至局限型以外的區(qū)域。

本組采用胸部CT常規(guī)平掃及增強模式評價周圍型SCLC的CT特征。顱腦、腹部和頸胸的CT掃描和/(或)腦MRI用于檢測遠距離轉移。使用siemens volume zoom 和siemens sensation 16CT掃描儀，層厚2～8 mm。31例中28例行增強掃描，增強時采用對比劑碘海醇(300 mgI/mL)靜脈團注100 mL。CT圖像觀察肺窗(窗位600，窗寬1500)和縱膈窗(窗位60，窗寬400)。病理學通過細胞學和組織學來診斷，其中痰檢2例，纖維支氣管鏡檢查6例(其中3例為首診3～5個月后完成)，頸部淋巴結活檢2例，經(jīng)皮縱膈活檢2例，經(jīng)皮肺活檢14例，外科手術5例。淋巴結轉移指淋巴結的短徑≥10 mm。本研究對原發(fā)腫瘤的位置、形態(tài)、腫瘤增強強度、縱膈大血管的侵襲、心包胸腔積液及遠距離轉移等進行分析。CT表現(xiàn)的最終評價由2名高年資放射科醫(yī)生來完成。

1.2 判定標準

周圍型SCLC指原發(fā)灶限于周圍肺野，病灶沒有累及段及段以上支氣管，且沒有明顯的肺段或肺葉不張。本組將肺內原發(fā)灶分為邊緣光滑型、分葉腫塊型和肺葉實變型。將邊緣光滑的球形或類圓形結節(jié)或腫塊，稱為邊緣光滑型；將病灶邊緣清晰，形態(tài)呈分葉狀改變的腫塊稱為分葉腫塊型；肺葉實變型則指邊緣模糊，呈片狀分布，臨近葉間裂邊緣清晰，可以累及部分或整個肺葉。

2 結 果

SCLC病灶的位置與內部特征、肺門縱膈淋巴結轉移、縱膈主要大血管侵犯及遠距離轉移CT特點，如表1所示。將周圍型SCLC的原發(fā)病灶進行分類：邊緣光滑型、分葉腫塊型及肺葉實變型分別為5例、21例及5例。

表1 31例外周SCLC的CT所見

2.1 原發(fā)灶的位置與形態(tài)

原發(fā)灶位于右肺上葉5例，右肺中葉3例，右肺下葉10例；位于左肺上葉5例，左肺下葉5例。在這3種類型中，邊緣光滑型和肺葉實變型相對比較少見。5例邊緣光滑型SCLC病灶均為實性(圖1A)。直徑1.5～9.0 cm，中位數(shù)為2.0 cm。增強CT掃描均可見不同程度的均勻強化。2例<2 cm病灶，1例隨診45 d復查CT發(fā)現(xiàn)結節(jié)明顯增大至3 cm，出現(xiàn)肺門及隆突下淋巴結腫大(圖1B,C)，1例隨診105 d后腫塊增大至3.5 cm，并出現(xiàn)隆突下淋巴結轉移。1例內部可見環(huán)形鈣化(圖2)，未見瘤內空洞。21例分葉腫塊型SCLC病灶多數(shù)>3 cm。病灶內部多數(shù)是實性的，部分內部可見片狀低密度區(qū)，增強掃描呈不均勻強化(圖3A)。3例見病灶邊緣短細毛刺征。3例見胸膜凹陷征，1例灶內斑點狀鈣化。5例肺葉實變型SCLC呈片狀分布，邊緣模糊，病灶均位于右肺，其中上葉2例，中葉1例，下葉2例。1例僅累及肺段，余4例累及整個肺葉，其內可見支氣管氣像及大小不等的不規(guī)則囊性低密度區(qū)(圖4A)，增強掃描表現(xiàn)為病灶不均勻強化(圖4B)。

2.2 肺門及縱膈淋巴結轉移

31例周圍型的SCLC中23例可見淋巴結腫大；其中，邊緣光滑型2例，分葉腫塊型16例，肺葉實變型5例。腫大淋巴結主要位于同側肺門、隆突下區(qū)、腔靜脈旁及主肺動脈窗。12例縱膈淋巴結明顯腫大，以致融合在一起，其中分葉腫塊型9例(圖3B)，肺葉實變型3例(圖4C)。

2.3 較大的血管壁侵襲

31例周圍型SCLC的11例可見血管壁(上腔靜脈、肺動脈等)被肺門及縱膈腫大融合的淋巴結侵襲，其中分葉腫塊型8例，肺葉實變型3例。主要表現(xiàn)為血管壁不規(guī)則增厚，管腔狹窄閉塞(圖3B)。

2.4 遠距離器官及淋巴結轉移

31例周圍型SCLC中10例有遠距離器官及淋巴結轉移。轉移器官包括：腦3例，骨3例，腎上腺3例，肝2例，頸部淋巴結4例及腋窩淋巴結2例。其中，1例見于邊緣光滑型，6例見于分葉腫塊型，3例見于肺葉實變型。

2.5 其他表現(xiàn)

胸腔積液7例，心包積液6例，肺內多發(fā)結節(jié)3例，見于腫塊分葉型和肺葉實變型。

圖1 男性，62歲，邊緣光滑型。圖1A示左下肺直徑1.5 cm結節(jié)影，邊緣光滑，增強掃描顯示輕度強化；圖1B示45 d后，病灶明顯增大，并呈分葉狀；圖1C示隆突下淋巴結腫大(白箭頭)

圖2 男性，45歲，邊緣光滑型。病變位于左上肺，邊緣光滑，其內可見環(huán)形鈣化

圖3 男性，62歲，分葉腫塊型。圖3A顯示左上肺分葉腫塊，侵犯縱膈胸膜；圖3B示縱膈淋巴結明顯腫大融合，侵犯上腔靜脈形成癌栓

3 討 論

SCLC主要發(fā)生于葉支氣管和主支氣管，發(fā)生于肺外周相對少見。近年來周圍型SCLC發(fā)病率有增高的趨勢[1]，達30%以上。SCLC通常進展很快，倍增時間約為30～60 d[3]?；颊呤自\常常已經(jīng)發(fā)生肺門和/(或)縱膈淋巴結轉移。本研究將周圍型SCLC依其CT表現(xiàn)分為邊緣光滑型、分葉腫塊型及肺葉實變型。

圖4 男性，68歲，肺葉實變型。圖4A 示右肺中葉邊緣模糊的實變影，其內可見相對完整的支氣管氣像及不規(guī)則透光區(qū)；圖4B CT增強掃描顯示病變整體呈不均勻強化，隆突下淋巴結腫大；圖4C示上腔靜脈旁淋巴結腫大

邊緣光滑型可能是SCLC的早期改變，存在時間較短，很快進展為分葉腫塊型或肺葉實變型。本組2例體檢時1.5 cm(圖1A～C)，邊緣光滑，隨診45 d后明顯增大到3 cm，出現(xiàn)分葉及肺門淋巴結腫大。纖維支氣管鏡發(fā)現(xiàn)左下葉支氣管受侵。邊緣光滑型的主要CT表現(xiàn)為邊緣光整，其內密度均勻，未見毛刺征和胸膜凹陷征，僅1例其內可見環(huán)形鈣化，原因不明，增強掃描顯示病灶均勻輕度強化。Hashimoto等[4]提出了病灶周邊血管增厚征象，病理顯示為腫瘤細胞的血管侵潤，提示小的邊緣光滑的腫塊早期即可侵襲血管向外轉移，本組病例未見此征象。本組5例邊緣光滑型病灶大小多為3 cm以內，亦可見超過6 cm。2例淋巴結轉移病例肺內病灶均<3 cm。作者認為SCLC早期即可能發(fā)生轉移，且可能與病灶大小無關。當周圍型SCLC表現(xiàn)為相對光滑的實性腫塊時，CT鑒別周圍型SCLC與類癌及肉芽腫類的良性病變可能是困難的，鑒于SCLC生長迅速、早期轉移的生物學特性，建議密切隨診或盡早行CT引導下穿刺活檢。

分葉腫塊型是本組病例中最常見的，占本組所有周圍型SCLC的67.7%。主要CT表現(xiàn)為病灶呈分葉狀，邊緣清晰，多數(shù)為均質(16/21)，少見毛刺征和胸膜凹陷征，1例見灶內斑點鈣化，增強掃描多為不均勻強化，與文獻報道基本一致[5-6]。SCLC主要源于支氣管黏膜下層并向支氣管周圍結締組織侵潤[7]，癌細胞沿支氣管血管束向兩端延伸形成了不規(guī)則的較深分葉腫塊。組織學顯示腫瘤細胞由大量小細胞組成，組織松散,在肺泡的外圍呈簇狀或巢狀聚集生長，病灶內部缺乏纖維組織，鏡下可見較廣泛的斑片狀壞死,鄰近組織的炎性反應或纖維結締組織增生不明顯[4]。穿刺標本常為不定形的軟組織碎塊。腫瘤細胞分布較為均勻可能是周圍型SCLC腫塊多為均質，而較少空洞的原因。病變缺乏纖維組織可能是缺少毛刺征或胸膜凹陷征的原因。SCLC癌細胞能夠沿通過血管支氣管束、間質間隙和胸膜擴散至淋巴系統(tǒng)，并且具有高度的血管侵襲性[8],本組21例分葉腫塊型SCLC中16例出現(xiàn)淋巴結和/(或)遠處轉移，約占76.2%，且8例出現(xiàn)縱膈血管侵犯。

肺葉實變型較少見，主要表現(xiàn)肺葉內大片狀邊緣模糊的實變影，可以累及一個或多個肺葉，其內可見殘存的肺組織及囊狀透光區(qū)，多數(shù)可見支氣管氣像(4/5)。充氣的支氣管走行相對自然，管腔基本完整，并與相應的葉段支氣管相通。1例未見支氣管氣像，可見病變遠端沿血管支氣管束向肺內延伸。胸膜可以阻隔病變發(fā)展使其邊緣清晰。病變鄰近的胸膜未見明顯移位征象。Kazawa 等[1]認為SCLC可沿支氣管血管束侵襲，部分侵入肺泡內，從而形成了模糊的邊緣。囊性透光區(qū)常被認為是壞死區(qū)或肺大泡。肺葉實變型SCLC的肺內病變常需與包括SCLC及非小細胞肺癌(NSCLC)在內的中央型肺癌、肺炎、細支氣管肺泡癌及黏膜相關淋巴樣組織淋巴瘤鑒別，其鑒別要點如下：(1)中央型肺癌可見段及段以上支氣管狹窄或截斷改變，相關肺葉或肺段可見肺不張或阻塞性肺炎征象。有研究報道中心型肺癌增強掃描肺實質期82.8%的病例可以區(qū)分肺門區(qū)腫塊與肺不張，主要表現(xiàn)為腫塊輕度強化，密度低于肺不張組織[9]。而肺葉實變型SCLC支氣管管腔較為通暢，亦無明顯肺不張征象，增強掃描可見肺內病變整體的不均勻強化。病變進展可能致葉段支氣管受侵或肺門縱膈淋巴結壓迫出現(xiàn)肺不張改變。此時二者影像鑒別困難，肺部病變活檢可能是有助于鑒別；(2)肺炎可有較明顯的臨床癥狀及白細胞增高，抗炎后可見病灶吸收好轉；(3)細支氣管肺泡癌起源于細支氣管上皮細胞或肺泡上皮細胞，縱膈血管較少受侵；(4)肺黏膜相關性淋巴瘤進展較慢，且無肺門縱膈淋巴結腫大[10]。本文報告的5例肺葉實變型均出現(xiàn)肺門縱膈淋巴結轉移，其中3例縱膈血管侵犯，3例出現(xiàn)遠處轉移。腫塊分葉型與肺葉實變型在肺門縱膈淋巴結轉移及血管侵犯方面較邊緣光滑型明顯，邊緣光滑型可能是腫塊分葉型或肺葉實變型的早期改變。

周圍型SCLC肺內CT表現(xiàn)可以分為邊緣光滑型、腫塊分葉型及肺葉實變型。邊緣光滑型可能是周圍型SCLC的早期改變。分葉腫塊型及肺葉實變型病灶缺少特異性CT征象，較早出現(xiàn)肺門縱膈淋巴結及遠處轉移，且具有很高的血管侵襲性。

本研究還存在一定的局限性。首先，對周圍型SCLC的CT表現(xiàn)采用的是回顧性評價，并且病例樣本數(shù)偏少。作者提出邊緣光滑型與SCLC早期即快速進展有關，但病理證實的從邊緣光滑型進展到腫塊分葉型或肺葉實變型病例較少，仍有待積累更多證據(jù)。

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