邢榮麗

廣東省佛山市禪城區(qū)南莊醫(yī)院，廣東佛山 526081

隨著現(xiàn)代生活質(zhì)量的提高，肥胖患者增加，剖宮產(chǎn)術(shù)后腹部切口因脂肪液化的發(fā)生率有增加趨勢，不僅給患者在精神、軀體、工作、家庭、經(jīng)濟上造成不同程度的損害，同時也增加了醫(yī)生的壓力和工作量，易發(fā)生醫(yī)療糾紛?，F(xiàn)將2004年1月～2009年12月剖宮產(chǎn)術(shù)后腹部切口脂肪液化的52例病例總結(jié)分析，探討其原因及防治體會，以期今后減少脂肪液化的發(fā)生。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2004年1月～2009年12月在我院行分娩的6 962例產(chǎn)婦，其中行剖宮產(chǎn)術(shù)2 003例，平均剖宮產(chǎn)率為28.77%；剖宮產(chǎn)術(shù)后切口脂肪液化52例，發(fā)生率為2.6%，部分裂開37例，全部裂開15例。年齡21～32歲，平均26.7歲。其中42例皮下脂肪厚約3～6 cm，平均4 cm。52例中，橫切口6例，縱切口46例。出現(xiàn)切口脂肪液化的時間為術(shù)后4.0～10.0 d，平均6.6 d。

1.2 臨床表現(xiàn)

52例脂肪液化患者中有34例切口滲液少，僅少部分患者愈合不良，切口裂開＜3 cm；3例滲液較多，切口裂開3～5 cm；15例患者切口裂開＞5 cm，脂肪液化深達筋膜層，滲液多，全層均不愈合，皮下組織游離。52例患者主要表現(xiàn)為術(shù)后4~8 d切口有淡黃色或淡紅色血水樣滲出物，內(nèi)混有少許脂肪滴和壞死組織，外觀切口邊緣無紅、腫、熱、痛，切口愈合不良，細菌培養(yǎng)陰性。滲出物出現(xiàn)時間分別為：18例術(shù)后第4~5天開始出現(xiàn)滲出液，19例術(shù)后第6~7天開始出現(xiàn)滲液，15例拆線后第8~10天出現(xiàn)滲液。52例患者中16例出現(xiàn)體溫升高，但均未超過38.5℃，余36例體溫正常。12例術(shù)后咳嗽，系術(shù)前及術(shù)后合并上呼吸道感染所致。

1.3 合并癥

合并肥胖42例，妊娠期高血壓疾病8例，重度貧血9例，術(shù)后咳嗽12例，妊娠水腫15例，滯產(chǎn)21例。

1.4 手術(shù)時間和術(shù)中出血量

52例患者手術(shù)時間均較同類手術(shù)延長，其中35例剖宮產(chǎn)患者手術(shù)時間延長20~40 min，52例患者術(shù)中出血量在200~400 ml，無術(shù)中大出血情況。

1.5 治療與轉(zhuǎn)歸

①34例切口滲液少，裂開＜3 cm，僅少部分愈合不良的患者經(jīng)采用延遲拆線、換藥、擠壓切口至滲液流出后用紅外線燈照射切口，30 min/d，通過換藥即可使切口順利愈合，不要輕易打開全部切口，以免延長切口愈合時間，增加患者的負擔。②3例滲液較多，切口裂開3~5 cm，對患者及時敞開切口，充分用雙氧水、甲硝唑、生理鹽水依次沖洗，清理壞死組織及拆除一些絲線頭輔以紅外線燈照射，30 min/d，待滲出液減少，新鮮組織肉芽生長后，生理鹽水沖洗切口，用干紗布拭干，適量高滲糖倒入切口再以消毒蝶形膠布盡可能拉擾切口，固定，以便關(guān)閉死腔，膠布保留3~5 d，掀去膠布切口全部愈合，其原理是利用高滲糖使切口周圍細胞處于高滲狀態(tài)，減少創(chuàng)面滲出，并有粘合作用，蝶形膠布拉攏消滅殘腔更利于愈合。紅外線照射切口，有抗炎、殺菌、促進局部血液循環(huán)、加速組織愈合的作用，予局部牽拉固定，加壓包扎，平均愈合時間為10~15 d，比傳統(tǒng)療法，時間明顯縮短。③15例患者的切口裂開＞5 cm，脂肪液化深達筋膜層，滲液多，全層均不愈合，皮下組織游離，及早拆除縫線，嚴格消毒下清除壞死組織，經(jīng)上述方法處理，新鮮肉芽生長后行Ⅱ期縫合，術(shù)中用雙氧水、甲硝唑、生理鹽水徹底依次沖洗干凈后用7號絲線全層縫合皮膚及脂肪全層，術(shù)后常規(guī)用一聯(lián)抗生素靜點預防感染，連續(xù)4 d，同時加強營養(yǎng)，糾正貧血，術(shù)后8 d拆線，全部自愈，無一例切口發(fā)生院內(nèi)感染。

2 結(jié)果

2.1 脂肪液化患者存在的高危因素

見表1。

表1 脂肪液化患者存在的高危因素（n=52）

本組患者治愈率為100%，其中Ⅰ期甲級愈合率 72%（34/52），平均住院天數(shù)9 d；蝶形膠布固定3例，平均住院天數(shù)為10 d；Ⅱ期清創(chuàng)縫合15例，占28%（15/52），平均住院天數(shù)12 d（Ⅱ期縫合術(shù)后患者出院在門診輸液），術(shù)后無一例再發(fā)生液化。筆者認為羊水Ⅲ度混濁、低蛋白血癥、脂肪過厚、破膜時間過長、產(chǎn)程過長、術(shù)后咳嗽以及術(shù)后發(fā)熱均為剖宮產(chǎn)術(shù)后腹部切口脂肪液化的高危因素，患者往往伴有多種因素并存，應引起醫(yī)務(wù)人員的注意。

3 討論

3.1 切口脂肪液化的機制

腹部切口脂肪液化是剖宮產(chǎn)術(shù)后常見的并發(fā)癥。切口脂肪液化的機制尚未明了，其可能的原因有以下幾點：①成人母體肥胖是剖宮產(chǎn)率升高的一個獨立因素，皮下脂肪屬于黃色脂肪組織，本身血運差，愈合力低。②術(shù)中機械刺激，大塊鉗夾結(jié)扎，止血不徹底，手術(shù)時間長，均可造成脂肪組織氧化分解。③術(shù)中縫合技術(shù)欠佳，打結(jié)時縫線切割脂肪過多，結(jié)扎過緊，皮下殘留死腔均可影響切口血運，引起脂肪發(fā)生無菌性壞死，導致脂肪液化。④此外伴發(fā)糖尿病、低蛋白血癥等，可延長切口愈合時間，術(shù)后咳嗽可使腹壓增加，腹部切口張力增大，不利于切口愈合。

3.2 預防措施

①應提高手術(shù)技巧，盡量縮短切口暴露時間。在切口縫合時將皮下組織全層縫合，不留死腔，縫合時可縫上少量筋膜組織，以增加緊固程度，減少切割，輕柔打結(jié)。②用大紗布墊開腸管及腹壁組織以避免羊水污染，皮下脂肪層止血要徹底，不要留有積血或死腔。③縫合腹膜后以甲硝唑沖洗，將已破壞的脂肪組織沖洗掉，減少術(shù)后切口殘留壞死組織的量，影響切口愈合。④對于肥胖患者，術(shù)中用7號絲線全層縫合皮膚和皮下脂肪層，減少線頭刺激，術(shù)后可用紅外線照射切口，注意換藥，觀察切口應按壓，早期發(fā)現(xiàn)脂肪液化，及早處理，保持切口干燥。⑤對于營養(yǎng)不良、慢性貧血、低蛋白血癥、妊娠水腫等患者，術(shù)前及術(shù)后加強營養(yǎng)支持治療是必不可少的。⑥術(shù)后咳嗽、咳痰可增加腹壓，腹部切口張力增大，不利于切口愈合，可常規(guī)予止咳、化痰藥，腹部加壓包扎。

由此筆者體會到：足夠的重視和警惕性是預防腹部切口脂肪液化發(fā)生的重要環(huán)節(jié)，對有高危因素的患者應用有效的抗生素，加強局部理療和術(shù)后的飲食營養(yǎng)、及時補充白蛋白能減少脂肪液化的發(fā)生。一旦發(fā)現(xiàn)術(shù)后早期有脂肪液化傾向者宜早期干預，加強局部理療，這樣可以降低切口延期愈合，從而降低Ⅱ期手術(shù)率，嚴格掌握剖宮產(chǎn)術(shù)的指征，控制剖宮產(chǎn)率是降低術(shù)后并發(fā)癥的有效保證。

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