劉 明 ，楊興桂

1.廣東省東莞市新涌醫(yī)院，廣東東莞 523016；2.廣東省東莞市厚街醫(yī)院，廣東東莞 523945

我國人群流行病學調(diào)查表明，高血壓是威脅我國人民健康的重大疾病，同時高血壓患者呈日趨增多的趨勢[1]。國內(nèi)外的研究顯示，脈壓是預測心血管事件發(fā)生的可靠因子，動脈硬化是心腦血管的重要疾病之一，目前已經(jīng)引起越來越多的重視，人們已逐漸把高血壓動態(tài)脈壓的變化與動脈硬化緊密聯(lián)系起來，已從單純注重血壓發(fā)展到全面評價血管功能[2]。同時隨著超聲技術(shù)的發(fā)展，彩色多普勒超聲對高血壓合并頸動脈粥樣硬化患者斑塊形成及血管內(nèi)血流動力學的變化均能更清楚地進行檢測，對早期診斷頸動脈粥樣硬化提供了可靠的依據(jù)。多層螺旋CT血管造影（CTA）能及早發(fā)現(xiàn)高血壓合并頸動脈粥樣硬化斑塊與內(nèi)膜毛糙情況，能較好地評價動脈狹窄程度。本研究應(yīng)用彩色多普勒超聲與多層螺旋CT血管造影對高血壓合并頸動脈粥樣硬化患者的聲像圖及血管造影圖變化進行了分析研究，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機選擇2008年6月～2010年6月在我院住院治療的高血壓合并頸動脈粥樣硬化患者為研究對象，排除繼發(fā)性高血壓以及口服避孕藥、類固醇激素、非甾體抗炎藥、甘草類藥物的患者。共入選32例，其中，男20例，女12例；年齡28～72 歲，平均（52.5±12.5）歲。

1.2 診斷方法

彩超儀器為Siemens HD1500彩色多普勒超聲診斷儀；螺旋CT設(shè)備為日本TOSHIBA Acquiliom 4層螺旋CT。

1.2.1 超聲診斷 仰臥位，雙臂上舉稍外展，充分顯露頸窩，選用線陣高頻探頭，頻率5～7 MHz，以頸窩為中心做放射狀的掃查，如發(fā)現(xiàn)腫塊，記錄腫塊的大小，位置，形態(tài)邊界。然后應(yīng)用彩色多普勒血流顯像（CDFI）和彩色多普勒能量圖（CDE）對鈣化斑塊、軟斑塊進行觀察。

1.2.2 CT診斷 選擇螺旋掃描模式，掃描參數(shù)250 mA，120 kV，層厚、層距2.50 cm，掃描視野10 cm。先作平掃，后經(jīng)肘靜脈注射對比劑90～100 ml，分別于注射對比劑開始后第28、90 s時各掃描一次，從而可以獲得翔實的鈣化斑塊、軟斑塊情況。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，兩組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

本組32例患者共檢查80條頸動脈，兩種檢查結(jié)果一致性為 75.0%[（23＋19＋18）/80]，其中對斑塊形成的檢查一致性為100%。統(tǒng)計分析顯示兩種檢查方法對診斷頸動脈硬化的一致性較好。見表1。

表1 CTA與超聲對高血壓合并頸動脈粥樣硬化患者診斷的比較（例）Tab.1 Diagnosis comparing the CTA and ultrasonography in hypertensive patients with carotid atherosclerosis(case）

3 討論

目前，高血壓嚴重威脅著人類的健康和生命，已經(jīng)成為了我國老年人死亡的主要疾病。動脈粥樣硬化在其中起著重要的作用，高血壓病與動脈粥樣硬化的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)。未來20年，亞洲面臨心血管病大規(guī)模流行的威脅，形勢嚴峻[3]。由血管疾病引發(fā)的死亡病例中，80%發(fā)生在中、低收入國家。主要危險是高血壓、糖尿病、男性人群和吸煙。病理學基礎(chǔ)主要是動脈粥樣硬化、血脂代謝異常。國外已有研究證明，高血壓病與動脈粥樣硬化的相關(guān)機制如下：①血壓升高時患者交感神經(jīng)興奮，導致血管緊張素活性增高與血小板聚集力增強，造成血流速度減慢，最后形成動脈粥樣硬化。②血壓的升高可能伴隨一些血管收縮因子的釋放和活性增高，進一步促進血流速度減慢，增加管腔內(nèi)的壓力，誘發(fā)心肌梗死、腦血管意外等的發(fā)生幾率[4]。動脈粥樣硬化是一個由血壓、脂質(zhì)和炎癥途徑共同作用的慢性系統(tǒng)性炎癥性疾病，動脈硬化斑塊或易損破裂斑塊病理組織學研究發(fā)現(xiàn)，斑塊內(nèi)有以巨噬細胞為主的炎癥細胞的大量浸潤。在Framingham等研究中發(fā)現(xiàn)，在美國60歲以上的腦卒中患者中，頸動脈粥樣硬化的發(fā)病率為70%。在具體機制上，近年來很多人認為血壓的升高，通過改變內(nèi)皮細胞的形態(tài)和結(jié)構(gòu)而破壞內(nèi)皮的完整性。并通過能觸發(fā)細胞黏附分子表達使單核細胞與內(nèi)皮細胞黏附，進入內(nèi)膜下分化成巨噬細胞，通過表面清道夫受體大量攝取脂質(zhì)，形成泡沫細胞，從而引起膽固醇在皮下積聚形成斑塊。還有研究認為，頸動脈粥樣硬化斑塊的穩(wěn)定性依賴于ECM合成和降解之間的動態(tài)平衡[5]。因此對高血壓患者頸動脈粥樣硬化應(yīng)予高度關(guān)注，把高血壓患者作為動脈粥樣硬化的高危人群而受到重視。在動脈粥樣硬化發(fā)生、發(fā)展中，頸動脈斑塊的形成與年齡關(guān)系密切，隨著年齡的增大，斑塊的發(fā)生率明顯增加。劉梓廉等[6]認為IMT增厚是年齡老化的生理效應(yīng)。高血壓及糖尿病也是頸動脈斑塊形成的獨立危險因素，這和國內(nèi)外文獻報道基本一致。血纖維蛋白原水平升高在頸動脈斑塊的形成中起重要作用。國外有學者對438例高血壓病患者研究指出：年齡、血壓水平是頸動脈IMT增厚的獨立危險因素。發(fā)現(xiàn)動脈粥樣硬化一般隨年齡增長而逐漸進展，此外還與血脂、肥胖等有密切關(guān)系。采用超聲檢查對有上述危險因素的患者進行早期檢測，不僅為早期發(fā)現(xiàn)、預防和治療腦梗塞提供依據(jù)，還可作為檢測和評估病情變化的指標[7]。

超聲多普勒檢查是容易重復的無創(chuàng)性診斷方法，既可以直接對頸動脈的腔徑，內(nèi)中膜厚度、斑塊的大小和性質(zhì)進行形態(tài)學的評價，又可以評價頸動脈的血液動力學改變。利用B超對頸動脈粥樣硬化的臨床研究中，內(nèi)中膜厚度、斑塊大小和斑塊面積都是有價值的指標。有報道認為超聲多普勒對頸動脈病變的診斷率與動脈造影的符合率達到90%，對檢出潰瘍斑塊的敏感率為77%[8]。因此，利用超聲技術(shù)檢測顱外頸動脈粥樣硬化的情況，對早期發(fā)現(xiàn)腦梗死并干預其發(fā)生以及判斷預后均有重要意義[9]。近年來隨著彩色多普勒的應(yīng)用，其能夠清晰顯示高血壓患者頸動脈顱外段結(jié)構(gòu)特點、血流情況。在其二維超聲上，頸動脈位置表淺、干擾小，應(yīng)用于頸動脈粥樣硬化的檢測，可直接顯示內(nèi)膜、粥樣斑塊及管腔狹窄程度。彩色血流（CDFI）可觀察管腔內(nèi)血流情況，但有時候可能對細小鈣化斑塊診斷陽性率不高[10]。多層螺旋CT血管造影（CTA）是當前一種較為新興的血管病變檢查技術(shù)，它是螺旋掃描與計算機二維圖像重建兩種技術(shù)的結(jié)合，但是對于內(nèi)膜毛糙增厚的檢測存在一些漏洞。本組32例患者共檢查80條頸動脈，兩種檢查結(jié)果一致性為75.0%，其中對斑塊形成的檢查一致性為100%。但是有一些動脈超聲表現(xiàn)正常，而多層螺旋CT血管造影檢查卻發(fā)現(xiàn)鈣化斑塊形成。同時，超聲發(fā)現(xiàn)內(nèi)膜毛糙增厚但無斑塊形成，而CTA檢查發(fā)現(xiàn)正常，符合上述報道。斑塊分為以下四種：①較均勻的低回聲脂質(zhì)型軟斑塊；②等回聲的纖維型斑塊；③強回聲或伴聲影的鈣化型硬斑塊；④回聲強弱不均的潰瘍型混合斑塊[4]。頸動脈硬化的主要超聲征象是：內(nèi)膜增厚，斑塊形成和管腔狹窄。頸動脈內(nèi)中膜增厚是頸動脈早期粥樣硬化，斑塊形成則是動脈粥樣硬化的典型標志，而管腔狹窄則是動脈粥樣硬化進展的一個晚期表現(xiàn)。

總之，超聲與CT診斷都是臨床診斷頸動脈硬化的無創(chuàng)性檢查手段，一致性較好，均值得臨床推廣。

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