楊光存 龍勝華 杜繼閑

冠心病是老年患者常見的疾病之一，隨著我國人口老齡化的加劇，冠心病的發(fā)病率逐年增加，而老年冠心病患者接受手術(shù)的比例也逐年升高[1]。如何使老年冠心病患者在手術(shù)過程中安全的度過麻醉和手術(shù)關(guān)，是臨床工作中的重要問題。為探討不同全身麻醉劑對(duì)冠心病患者實(shí)施非心臟手術(shù)后不良事件發(fā)生率的影響，筆者對(duì)我院實(shí)施非心臟手術(shù)的老年冠心病患者進(jìn)行前瞻性、隨機(jī)對(duì)照研究，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2010年1月～2010年12月間68例實(shí)施非心臟手術(shù)的老年冠心病患者，ASAⅢ～Ⅳ級(jí)，年齡60～78歲，其中男性36例，女性32例。68例患者隨機(jī)分為兩組，每組34例，兩組患者一般資料見無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，具有可比性。68例患者均知情同意，并排除急診患者，擬行心臟手術(shù)患者，合并先天性心臟病、肺心病、風(fēng)濕性心臟病、心肌病，麻醉藥物過敏及精神疾患患者。

1.2 麻醉方法 患者進(jìn)入手術(shù)室后開放靜脈通道，滴注生理鹽水，6～8ml/kg，同時(shí)肌注2mg咪達(dá)唑侖，半小時(shí)后實(shí)施麻醉。A組，麻醉誘導(dǎo)采用咪達(dá)唑侖0.05～0.2mg/kg，芬太尼1～2μg/kg、維庫溴銨0.1～0.2mg/kg，當(dāng)熵指數(shù)45～55時(shí)，實(shí)施氣管插管[2]，進(jìn)行機(jī)械通氣，潮氣量8～10ml/kg，呼吸頻率12次/min，呼吸比1:2，SpO2維持98%～100%，麻醉維持時(shí)給予咪達(dá)唑侖1mg/kg·h靶控輸入。B組，應(yīng)用8%的七氟醚通入循環(huán)回路3min，堵住面罩出口，擠壓呼吸囊數(shù)次，然后靜脈注射芬太尼2μg/kg，再將呼吸回路上的面罩放在患者面前，讓患者做深呼吸，吸入七氟醚，氧流量8L/min。當(dāng)熵指數(shù)45～55時(shí)，實(shí)施氣管插管，進(jìn)行機(jī)械通氣，潮氣量8～10ml/kg，呼吸頻率12次/min，呼吸比1:2，SpO2維持98%～100%，麻醉維持時(shí)給予氧氣-七氟醚0.5～2.0MAC吸入。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察患者惡心、嘔吐、血壓變化、心律失常、心絞痛、心肌梗死、心衰的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)軟件,率的比較采用x2檢驗(yàn),P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

B組患者術(shù)后2h內(nèi)惡心、嘔吐發(fā)生率顯著高于A組，數(shù)據(jù)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。A組患者術(shù)后心絞痛、心律失常發(fā)生率顯著高于B組，數(shù)據(jù)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者其他不良反應(yīng)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。兩組患者術(shù)后不良事件發(fā)生情況見表1。

表1 兩組患者不良事件發(fā)生情況[n(%)]

3 討論

近年來，冠心病患者圍手術(shù)期不良反應(yīng)事件的發(fā)生率及其原因越來越受到臨床醫(yī)務(wù)工作者的重視，如何使老年冠心病患者在手術(shù)過程中安全的度過麻醉和手術(shù)關(guān)，是臨床工作中的重要問題。但目前國內(nèi)仍缺乏對(duì)于麻醉藥物對(duì)圍手術(shù)期不良反應(yīng)事件的發(fā)生率的臨床應(yīng)用研究。因此筆者對(duì)我院實(shí)施非心臟手術(shù)的老年冠心病患者進(jìn)行前瞻性、隨機(jī)對(duì)照研究。

咪達(dá)唑侖具有典型的苯二氮唑類藥物活性，可用于麻醉誘導(dǎo)和麻醉維持，起效較快。七氟醚是一種新型麻醉劑，1968年由Regan合成，1990年首先由日本用于臨床，近年來，被許多著名的麻醉學(xué)家譽(yù)為吸入性麻醉的里程碑藥物[3]。該藥物經(jīng)面罩罩吸入誘導(dǎo)約2min病人意識(shí)可消失，對(duì)氣道刺激小，對(duì)心率影響也較小。兩種藥物是臨床上較為常用的麻醉藥物[4]。

本研究中兩組患者除麻醉藥物不同外，其他護(hù)理因素均相同，患者達(dá)到相同的麻醉深度，結(jié)果應(yīng)用七氟醚-芬太尼-維庫溴銨實(shí)施麻醉誘導(dǎo)及維持的患者術(shù)后惡心、嘔吐發(fā)生率較高。由于七氟醚為吸入性麻醉，容易引起術(shù)后早期的惡心、嘔吐。Apfel等[5]對(duì)吸入性麻醉引起術(shù)后嘔吐的風(fēng)險(xiǎn)因素分析中，七氟醚的OR值為14.5。咪達(dá)唑侖-芬太尼-維庫溴銨實(shí)施麻醉誘導(dǎo)及維持術(shù)后惡心、嘔吐發(fā)生率較低。

但從術(shù)后患者術(shù)后心臟相關(guān)不良反應(yīng)相比，七氟醚組不良反應(yīng)發(fā)生率則較低?？赡芘c七氟醚的心肌保護(hù)作用有關(guān)，Cromheecks等[6]研究表明，七氟醚麻醉患者術(shù)后肌鈣蛋白I水平較咪達(dá)唑侖低。Stefan等[7]對(duì)冠狀動(dòng)脈搭橋患者七氟醚術(shù)后1年心血管事件發(fā)生率調(diào)查中，其發(fā)生率為3%，低于安慰劑組。

對(duì)于老年冠心病患者實(shí)施非心臟手術(shù)，麻醉方案的選擇應(yīng)根據(jù)患者的具體情況而定，制定個(gè)體化的麻醉用藥方案，為了有效的降低術(shù)后不良事件的發(fā)生率，除了麻醉藥物的選擇外，還應(yīng)注意麻醉的給藥方法和給藥速度。七氟醚用于全身麻醉心臟相關(guān)不良反應(yīng)較低，但術(shù)后惡心、嘔吐發(fā)生率較高，不利于患者術(shù)后恢復(fù)，因此臨床上應(yīng)注意，在必要時(shí)可加用丙泊酚復(fù)合麻醉，減少惡心、嘔吐發(fā)生率。

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