許澤蘋(píng) 林連興 許少生 楊小敏

食管癌又稱為食道癌，是發(fā)生在食管上皮組織的惡性腫瘤，食管癌主要以手術(shù)治療為主，但食管癌比鄰結(jié)構(gòu)復(fù)雜，早期食管癌就可以有上行和下行的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，手術(shù)難度大，手術(shù)不能清掃完全，需放化療來(lái)輔助治療。三維適形放射治療是一種高精度的放射治療，是目前放射治療的主流技術(shù)，適用于絕大部分的腫瘤。放射性損傷是因高能電離輻射、鐳及各種放射性同位素引起的組織損傷。放射性肺損傷的發(fā)生、發(fā)展是一個(gè)復(fù)雜的多種因素參與的過(guò)程，本文旨在探討食管癌三維適形放療中肺損傷的相關(guān)因素。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組研究對(duì)象為我科2008年1月～2009年12月收治的120例行三維適形放療的食管癌患者，放射性肺損傷患者共35例，其中男性20例，女性15例；年齡38～78歲，平均51.3歲。所有患者均無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，能耐受放療，既往無(wú)嚴(yán)重的慢性肺部疾病病史者(活動(dòng)性結(jié)核、矽肺等)，能堅(jiān)持完整放療或總劑量≥40Gy者，隨訪≥3個(gè)月。

1.2 方法

1.2.1 放射治療 接受適形或調(diào)強(qiáng)放射治療的患者行CT掃描，掃描層厚為5mm，將CT掃描所獲得的影像資料通過(guò)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)傳輸?shù)焦ぷ髡荆S重建和調(diào)節(jié)CT窗口的窗寬、窗位至最佳狀態(tài)后勾畫(huà)靶區(qū)和危險(xiǎn)器官。三維放射治療照射野一般分3～5個(gè)野，射野的形狀通過(guò)射野方向觀設(shè)計(jì)，以保證靶區(qū)在照射野內(nèi)，并避開(kāi)脊髓等重要臟器。所有患者接受全程三維適形放療，每周5次，每次2Gy，處方劑量50～70Gy/25～35次/5～7周，中位劑量66Gy。

1.2.2 觀察指標(biāo) 包括一般臨床資料，包括性別、年齡、KPS評(píng)分、體重下降、有無(wú)吸煙、病變部位、臨床分期、癥狀體征、既往基礎(chǔ)肺病病史、化療藥物、周期數(shù)；影像學(xué)資料：胸部X線正側(cè)片、胸部CT；放射物理指標(biāo)，包括劑量學(xué)因素，如處方劑量、雙肺總體積前、后程射野數(shù)、照射方式、全肺平均劑量(MLD)等。

1.2.3 放射性肺損傷的診斷和分級(jí)

1.2.3.1 放射性肺損傷的診斷 放射治療3個(gè)月以內(nèi)；干性嗆咳、進(jìn)行性氣急或肺部啰音；影像學(xué)檢查表現(xiàn)為在照射肺野出現(xiàn)片狀或溶合成大片、致密的模糊陰影，其間隱約可見(jiàn)網(wǎng)狀陰影。

1.2.3.2 放射性肺損傷的分級(jí)[1]

0級(jí)：癥狀體征同療前，無(wú)明顯變化；

1級(jí)：輕微咳嗽或用力時(shí)氣短；

2級(jí)：持續(xù)性咳嗽，需用麻醉性鎮(zhèn)咳藥，輕微用力時(shí)呼吸困難，但靜息時(shí)沒(méi)有；

3級(jí)：嚴(yán)重咳嗽，麻醉性鎮(zhèn)咳藥無(wú)效，靜息時(shí)氣短，臨床或放射影像證實(shí)的急性肺炎，可能需要間斷吸氧或應(yīng)用皮質(zhì)激素；

4級(jí)：嚴(yán)重呼吸功能不全，持續(xù)吸氧或輔助通氣。

1.2.4 隨訪和統(tǒng)計(jì) 所有患者均隨訪＞3個(gè)月，統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)采用SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 放射性肺損傷的發(fā)生情況 放射性肺損傷患者共35例，本組研究對(duì)象的放射性肺損傷于放療開(kāi)始后3個(gè)月內(nèi)進(jìn)行評(píng)價(jià)，其中0級(jí)16例，1級(jí)8例，2級(jí)7例，3級(jí)4例，4級(jí)0例。

2.2 臨床資料與發(fā)生放射性肺損傷的關(guān)系（見(jiàn)表1）

表1 臨床資料與發(fā)生放射性肺損傷的關(guān)系

2.3 劑量學(xué)因素與放射性肺炎的關(guān)系（見(jiàn)表2）

全部患者M(jìn)LD，肺V20、V25、V30、V35分別為1275.9cGy，25.5%，19.5%，15.7%，8.8%，發(fā)現(xiàn)以上劑量學(xué)因素均與放射性肺炎的發(fā)生顯著相關(guān)。

表2 劑量學(xué)因素與放射性肺炎的關(guān)系

3 討論

3.1 放射性肺損傷的基本概念 放射性損傷是因高能電離輻射、鐳及各種放射性同位素引起的組織損傷，在食管癌等胸部腫瘤的放射治療中，部分肺組織因不可避免地受到一定劑量的射線照射而造成不同程度的放射損傷。其中急性放射性肺炎通常發(fā)生在放射治療后1～3個(gè)月，輕者可無(wú)癥狀，炎癥可自行消散，重者肺臟發(fā)生廣泛纖維化，導(dǎo)致呼吸功能損害，甚至出現(xiàn)呼吸衰竭。肺的后期放射性損傷主要表現(xiàn)為肺組織纖維化，多發(fā)生于照射后6個(gè)月左右。放射性肺損傷的發(fā)病機(jī)制[2]主要有細(xì)胞因子、靶細(xì)胞理論和自由基等幾種學(xué)說(shuō)。目前多認(rèn)為電離輻射引起肺內(nèi)效應(yīng)細(xì)胞即肺泡巨噬細(xì)胞、Ⅱ型肺泡上皮細(xì)胞、成纖維細(xì)胞和血管內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生釋放多種細(xì)胞因子，啟動(dòng)成纖維細(xì)胞的增殖分裂，導(dǎo)致膠原蛋白的大量合成，最終形成肺間質(zhì)的膠原沉積，血管壁增厚閉合進(jìn)而發(fā)生肺組織的纖維化。

3.2 肺損傷的相關(guān)影響因素

三維適形放療是利用CT圖像重建三維的腫瘤結(jié)構(gòu)，通過(guò)在不同方向設(shè)置一系列不同的照射野，并采用與病灶形狀一致的適形擋鉛，使得高劑量區(qū)的分布形狀在三維方向上與靶區(qū)形狀一致，使得病灶周圍正常組織的受量降低。本組所有患者中35例發(fā)生急性放射性肺炎，其發(fā)生是多因素造成的結(jié)果。常見(jiàn)的放射性肺損傷相關(guān)的臨床因素包括年齡、性別、一般狀況、放射治療前肺功能狀態(tài)和是否接受化療等因素。

3.2.1 劑量學(xué)因素 肺組織受到一定劑量的照射后，即可以產(chǎn)生組織學(xué)上肺損傷改變。目前國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)一致認(rèn)為照射劑量越大、照射野的面積越大，放射性肺損傷的發(fā)生率越高。放射治療后肺功能受損的嚴(yán)重程度與超過(guò)肺耐受劑量（閾值）的受照體積的大小存在著非常密切的關(guān)系。本組研究發(fā)現(xiàn)所有劑量學(xué)因素均與放射性肺炎的發(fā)生顯著相關(guān)[3]。有學(xué)者[4]指出受照劑量放射性肺損傷發(fā)生的重要因素，但是肺部受照射的面積是更重要的影響因素，照射野面積越大，受到照射的靶細(xì)胞相應(yīng)增多，達(dá)到一定照射劑量的前提下，靶細(xì)胞的損傷比例增高，就導(dǎo)致肺功能單位喪失增多，從而導(dǎo)致放射性肺損傷的發(fā)生率增高。

3.2.2 臨床特點(diǎn)因素

臨床特點(diǎn)是指患者自身的一些因素，包括性別、年齡、病理類型、臨床分期、心血管疾患、慢性支氣管炎、吸煙史等。對(duì)于年老體邁患者、基礎(chǔ)患有慢性支氣管炎、肺氣腫、心血管病史、聯(lián)合化療者增加肺放射性損傷的危險(xiǎn)性，已得到臨床研究結(jié)果的支持。有學(xué)者[5]對(duì)肺癌的放療病人的放射性肺炎發(fā)生率相關(guān)因素研究顯示臨床特點(diǎn)與嚴(yán)重的放射性肺損傷有相關(guān)性，并指出其中女性的發(fā)生率明顯高于男性，不同部位食管癌放射性肺損傷的發(fā)生率有所不同。本組研究發(fā)現(xiàn)一般臨床情況在在本研究中顯示出與放射性肺損傷有相關(guān)性，性別、年齡和放射部位與肺損傷的發(fā)生呈正相關(guān)。

綜上，肺是一個(gè)放射線相對(duì)敏感器官，性別、年齡和放射部位與肺損傷的發(fā)生呈正相關(guān)；但是劑量學(xué)因素與放射性肺損傷有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，臨床上對(duì)放射性肺損傷的預(yù)防主要是減少肺組織的放射劑量，盡可能縮小照射面積，減少吸煙，治療肺部慢性疾病。

[1]王躍珍.放射性肺炎研究進(jìn)展[J].中國(guó)腫瘤,2007,16(1):39-43.

[2]祝淑釵，沈文斌，李任，等.三維適形放療食管癌所致放射性肺炎相關(guān)因素分析[J].中華放射醫(yī)學(xué)與防護(hù)雜志，2007，4（27）：161-164.

[3]周鑫.直線加速器所致放射性肺損傷的影像學(xué)表現(xiàn)及病理基礎(chǔ)[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2010,16（4）：42,53.

[4]郭莉莉,徐凱.放射性肺損傷的研究進(jìn)展[J].徐州醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2007,27(3):198-200.

[5]施學(xué)輝，趙快樂(lè)，蔣國(guó)梁.用劑量體積直方圖評(píng)估放射性肺損傷[J].中華放射腫瘤學(xué)雜志，2002，3（11）：69-70.