蒲敏 石恒林 駱銀萍

留置尿管是許多手術(shù)患者術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備之一。術(shù)前在病房安置尿管會(huì)對(duì)病人產(chǎn)生生理和心理的影響，因此麻醉后導(dǎo)尿是目前經(jīng)常采用的方法，但這種方法讓病人無適應(yīng)的時(shí)間，常導(dǎo)致病人在全麻蘇醒期由于尿路疼痛引起全麻恢復(fù)期血流動(dòng)力學(xué)改變及蘇醒期躁動(dòng)。本文旨在觀察預(yù)適應(yīng)和利多卡因乳膏預(yù)處理對(duì)導(dǎo)尿患者全麻恢復(fù)期尿路疼痛的影響。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選擇擇期行胸科手術(shù)的男性患者90例，年齡25～55歲，ASA（美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)）I～I(xiàn)II級(jí)，體重45～85kg。手術(shù)種類包括肺葉切除術(shù)、食管癌根治術(shù)、縱膈腫瘤切除術(shù)以及胸壁手術(shù)。手術(shù)時(shí)間2～4小時(shí)。尿道疾患和前列腺增生患者排除在本觀察之外。將患者隨機(jī)分為三組，每組30例。觀察組1于麻醉誘導(dǎo)開始之前安置尿管，不用利多卡因乳膏涂抹尿管，尿管插入5min后立即進(jìn)行麻醉；觀察組2于麻醉誘導(dǎo)開始之前先用利多卡因乳膏(北京紫光制藥)3～5g均勻的涂抹于尿管表面，尿管插入5min后立即進(jìn)行麻醉。觀察組3于全麻誘導(dǎo)后按觀察組2方法安置尿管。三組患者年齡、體重、病情、手術(shù)種類及手術(shù)時(shí)間無明顯差異。

1.2 麻醉方法

病人入手術(shù)室建立靜脈通道，靜脈給予戊乙奎醚0.01mg/kg，并常規(guī)監(jiān)測(cè)NIBP、ECG及脈搏氧飽和度(SpO2)。麻醉誘導(dǎo)：芬太尼3ug/kg，丙泊酚1.5～2mg/kg，羅庫溴銨0.6mg/kg依次靜脈注射，氣管插管后接麻醉機(jī)行機(jī)械通氣。麻醉維持：七氟烷3～5%，氧流量0.5～1L/min；瑞芬太尼0.05ug.kg-1.min-1，順式阿曲庫銨0.05～0.2ug.kg-1.min-1靜脈泵注。手術(shù)結(jié)束前20min靜脈注射芬太尼1ug/kg以防止術(shù)后切口疼痛并停用肌松藥。所有手術(shù)步驟結(jié)束后停用吸入麻藥和瑞芬太尼。根據(jù)情況使用新斯的明和阿托品拮抗肌松藥殘余作用，拔除氣管導(dǎo)管后送麻醉后恢復(fù)室（PACU）觀察。所有患者術(shù)后均采用曲馬多靜脈自控鎮(zhèn)痛（PCIA）。

1.3 記錄指標(biāo)

患者入PACU后由專門醫(yī)務(wù)人員對(duì)蘇醒程度以Steward評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判斷，評(píng)分4分及以上者才開始記錄平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率（HR）、SpO2、切口舒適度評(píng)分及躁動(dòng)評(píng)分，持續(xù)30min，時(shí)點(diǎn)設(shè)為蘇醒程度達(dá)4分時(shí)（T0）、蘇醒后10min（T1）、20min（T2）及30min（T3）。采用Bruggrmann comfort scale（BCS）舒適度評(píng)分方法對(duì)兩組患者切口疼痛進(jìn)行評(píng)價(jià)。0分為持續(xù)疼痛；1分為安靜時(shí)無痛，深呼吸或咳嗽時(shí)疼痛嚴(yán)重；2分為平臥安靜時(shí)無痛，深呼吸或咳嗽時(shí)輕微疼痛；3分為深呼吸時(shí)亦無痛；4分為咳嗽時(shí)亦無痛。 0～1分為鎮(zhèn)痛不滿意，2～4分為鎮(zhèn)痛滿意。記錄兩組患者滿意與不滿意的例數(shù)。尿路疼痛采用躁動(dòng)評(píng)分：0分：安靜、合作；1分：吸痰等刺激時(shí)肢體有躁動(dòng)；2分：訴說有尿意感，輕微掙扎，但無需醫(yī)護(hù)人員制動(dòng)；3分：訴說尿意感明顯，激烈掙扎，需要多人按住或束縛。評(píng)分0～2分者為滿意，3分者為不滿意，記錄兩組患者滿意和不滿意例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)采用SPSS10.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)，計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示并用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者蘇醒期間血流動(dòng)力學(xué)變化的比較

觀察組1和觀察組3在T1、T2及T3時(shí)血壓和心率較蘇醒時(shí)（T0）明顯升高（P＜0.001）。同一時(shí)點(diǎn)觀察組1和觀察組3的血壓和心率較觀察組2明顯升高（P＜0.001），見表1。

2.2 三組患者切口疼痛BCS評(píng)分比較

三組患者切口舒適程度在不同時(shí)點(diǎn)滿意度均比較高，組內(nèi)組間比較無明顯差異（P＞0.05），見表2。

2.3 三組患者尿路疼痛躁動(dòng)評(píng)分比較

T0時(shí)，三組患者躁動(dòng)評(píng)分均較低。但T1、T2及T3時(shí)觀察組2滿意率較觀察組1和觀察組3高（P＜0.005），見表3。

表1 兩組患者蘇醒后血流動(dòng)力學(xué)變化（±s）n=30

表1 兩組患者蘇醒后血流動(dòng)力學(xué)變化（±s）n=30

注：組內(nèi)*與T0比較，P＜0.001 ；組間▲與觀察組1和觀察組3比較，P＜0.001。

HR(bpm)SpO2（%）觀察組1 觀察組2 觀察組3 觀察組1 觀察組2 觀察組3 觀察組1 觀察組2 觀察組3 T0 97.47±9.65 93.55±10.37 96.43±9.55 77±4 76±5 77±4 96±2 95±1 96±2 T1 118.62±11.63* 95.38±9.58▲ 112.63±11.33* 88±6* 77±4▲ 86±7* 97±2 96±2 97±1 T2 125.58±14.12* 94.25±10.02▲ 121.38±13.52* 90±5* 75±6▲ 88±5* 97±1 97±1 97±1 T3 124.43±12.02* 96.29±12.03▲ 125.42±13.02* 97±4* 77±3▲ 96±5* 96±1 97±2 96±2指標(biāo) MAP(mmHg）

表2 兩組患者切口疼痛BCS評(píng)分比較（n=30）

表3 兩組患者尿路疼痛躁動(dòng)評(píng)分比較（n=30）

3 討論

全麻恢復(fù)期病人出現(xiàn)躁動(dòng)的原因比較多，常見主要有術(shù)后早期缺氧、術(shù)后切口疼痛及尿路刺激癥狀。本觀察所有患者入PACU后常規(guī)給氧，SpO2均維持在正常范圍，因此由缺氧引起的術(shù)后躁動(dòng)的可能性較小。三組患者手術(shù)結(jié)束前20min均給予了1μg/kg的芬太尼預(yù)防術(shù)后切口疼痛，患者蘇醒后BCS切口疼痛評(píng)分值較高，鎮(zhèn)痛滿意度高，說明由切口疼痛引起躁動(dòng)發(fā)生的可能性也比較小。因此本組病人出現(xiàn)清醒期躁動(dòng)的原因我們主要考慮是安置尿管引起尿路疼痛所致。

我們?cè)谂R床上經(jīng)常發(fā)現(xiàn)，術(shù)前因病情需要或術(shù)前準(zhǔn)備中已安置尿管的病人極少在全麻蘇醒期因尿路刺激引起的尿路疼痛而出現(xiàn)蘇醒期躁動(dòng)現(xiàn)象，可能是由于尿道對(duì)傷害性刺激有較長(zhǎng)時(shí)間“適應(yīng)”(adaptation)的過程從而使患者能耐受這種疼痛。從理論上講適應(yīng)時(shí)間越長(zhǎng)，病人越能承受。但是采用低侵襲或無創(chuàng)傷（noinvasive）醫(yī)療操作一直是醫(yī)務(wù)工作者的追求，是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展方向，“一切以患者為中心”的理念已作為醫(yī)院管理的重要手段。所以全麻后導(dǎo)尿是目前臨床上常用的低侵襲醫(yī)療操作方法，它可以完全消除安置尿管時(shí)對(duì)病人產(chǎn)生的疼痛。但臨床上卻發(fā)現(xiàn)在麻醉恢復(fù)期病人常因尿路疼痛而出現(xiàn)清醒期躁動(dòng)現(xiàn)象，這對(duì)病人術(shù)后早期康復(fù)非常不利，其可能的原因就是病人對(duì)這種傷害性刺激沒有適應(yīng)過程。因此本觀察設(shè)計(jì)的初衷之一是：讓病人適應(yīng)幾分鐘尿路疼痛（刺激預(yù)適應(yīng)）以減少全麻恢復(fù)躁動(dòng)的發(fā)生率。但從本觀察中發(fā)現(xiàn)，觀察組1的病人經(jīng)幾分鐘適應(yīng)并不能很有效地減輕尿路刺激引起的疼痛，因而蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生率也比較高。因此單純的短時(shí)間的尿路適應(yīng)并不能有效減少術(shù)后尿路疼痛的發(fā)生率。

Hallen等[1]報(bào)道復(fù)方利多卡因乳膏用于尿道表面麻醉。王赫[2]、周俐伶[3]等發(fā)現(xiàn)，復(fù)方利多卡因能很好地預(yù)防全身麻醉術(shù)后尿管刺激致躁動(dòng)，但本觀察發(fā)現(xiàn)，全麻后使用利多卡因乳膏涂抹尿管后導(dǎo)尿的患者（觀察組3）麻醉恢復(fù)期躁動(dòng)發(fā)生率仍較高。但通過5min尿道預(yù)適應(yīng)和利多卡因乳膏預(yù)處理后，觀察組2的患者在蘇醒后10min、20min及30min時(shí)其躁動(dòng)發(fā)生率明顯低于觀察組1和觀察組3的患者，說明了該方法能更有效地防治因尿路疼痛引起的全麻恢復(fù)期躁動(dòng)。由于觀察組2尿路疼痛的明顯減輕，因此恢復(fù)期血流動(dòng)力學(xué)也比觀察組1和觀察組3患者平穩(wěn)。

復(fù)方利多卡因乳膏的成分為丙胺卡因和利多卡因，含丙胺卡因和利多卡因各25mg／g，兩者均為酰胺類局部麻醉藥，可用于皮層局部麻醉、成人生殖器黏膜麻醉及淺層外科手術(shù)等。丙胺卡因作用與利多卡因相仿，但作用時(shí)間較長(zhǎng)，毒性較小，蓄積性也較小，兩者合用有協(xié)同作用。使用復(fù)方利多卡因乳膏直接均勻涂抹尿管，不僅可以潤(rùn)滑尿管，還可以麻醉尿道黏膜神經(jīng)，減輕尿管對(duì)尿道的刺激，故可以明顯減少因尿管刺激所致的全身麻醉后躁動(dòng)。

刺激預(yù)適應(yīng)和利多卡因乳膏預(yù)處理可有效降低因尿路疼痛引起的全麻蘇醒期躁動(dòng)的發(fā)生率，值得在臨床上推廣。

[1]Hallen A, Ljunghall K, Wallin J .Topical anesthesia with local anesthetic (lidocaine and prilocaine,EMLA) cream for cautery of genital warts[J]. Genitourinary dicine,1987(5):112.

[2]王赫,劉海梅,馬虹.復(fù)方利多卡因預(yù)防全身麻醉術(shù)后尿管刺激致躁動(dòng)效果觀察[J].山西醫(yī)藥雜志,2009，38（11）：1002.

[3]周俐伶,潘熔.復(fù)方利多卡因乳膏用于無痛導(dǎo)尿術(shù)后減輕尿道刺激征38例臨床觀察[J].重慶醫(yī)學(xué),2009,38(13):1615.