張貴升

顱腦損傷的常見嚴(yán)重并發(fā)癥是外傷后腦積水，腦積水導(dǎo)致軸索損害，是影響腦外傷殘死率的主要原因之一。有報道指出，腦外傷后昏迷持續(xù)1周者，發(fā)生腦積水的發(fā)生率可高達(dá)90%。本院自2007年1月～2011年3月共收治重型顱腦損傷240例，出現(xiàn)腦積水48例，現(xiàn)分析報道如下。

1 對象與方法

1.1 一般資料 男28例，女20例。年齡5～78歲，平均36.7歲(見表1)。

表1 研究對象的一般情況

1.2 臨床表現(xiàn)

急性腦積水的臨床表現(xiàn)有：原發(fā)損傷，顱內(nèi)壓增高，意識障礙進(jìn)行性加重，減壓窗處腦膨隆等。CT或MRI顯示腦室擴(kuò)大和（或）積血。慢性腦積水常表現(xiàn)為共濟(jì)失調(diào)、表情淡漠、尿失禁，有部分患者腦室中度擴(kuò)大（無明顯臨床癥狀）。

1.3 腦積水類型

急性腦積水的主要腦損傷類型：腦室出血、腦挫裂傷伴有蛛網(wǎng)膜下腔出血、后顱窩硬膜外血腫。慢性腦積水為廣泛腦挫傷伴蛛網(wǎng)膜下腔出血、重型顱腦損傷、彌漫性軸索損傷。CT檢查結(jié)果顯示，測量腦室Huckman值將腦室擴(kuò)大分輕度擴(kuò)大，中度擴(kuò)大，重度擴(kuò)大。結(jié)果見表2。

表2 患者腦積水分度（以CT為依據(jù)）

1.4 顱內(nèi)壓、腦脊液檢驗及血鈉檢測

急性腦積水顱內(nèi)壓測量結(jié)果為26.9～38.9 mmHg，平均為32.2 mmHg；腦脊液呈血性，蛋白含量為0.56～0.72g／L，平均0.64g／L，血鈉含量為97～135mol／L，平均128mol／L。慢性腦積水顱內(nèi)壓22.1～36.7 mmHg，平均為27.6 mmHg；蛋白含量為0.43～0.66g／L，平均0.56g／L，血鈉正常。慢性積水腰穿測壓的結(jié)果是13.1～34.2 mmHg。結(jié)果見表3。

表3 檢測結(jié)果

2 治療方法

行手術(shù)治療，針對腦積水，早期在減壓、血腫及挫裂灶清除同時或術(shù)后因高顱壓先行腦室外引流，12例改行腦室-腹腔分流。慢性腦積水行腦室-腹腔分流15例。

3 討論

重癥腦外傷以后，一般認(rèn)為，腦積水由于腦挫裂傷、蛛網(wǎng)膜下腔出血導(dǎo)致血塊阻塞腦脊液循環(huán)通路，妨礙腦脊液的吸收而產(chǎn)生。分為急、慢性腦積水，慢性腦積水多發(fā)生于傷后3～6周，有時也發(fā)生于傷后6～12個月。患者傷后顱內(nèi)壓升高，蛛網(wǎng)膜下腔與矢狀竇壓力差值減少，蛛網(wǎng)膜絨毛微小管系統(tǒng)被關(guān)閉，腦脊液吸收障礙。腦脊液積存使得腦室系統(tǒng)擴(kuò)大，而腦脊液又不斷分泌，因而形成了腦積水，顱內(nèi)壓與腦室擴(kuò)大形成了新平衡，出現(xiàn)了腦積水。嚴(yán)重腦外傷患者，經(jīng)過及時合理的處理，同時進(jìn)行影像學(xué)檢查，病情如穩(wěn)定但意識恢復(fù)欠佳時，應(yīng)考慮是否有腦積水發(fā)生，應(yīng)及時合理治療并且加以預(yù)防和減輕腦水腫，提高治療效果和生活質(zhì)量，減少并發(fā)癥或者后遺癥的出現(xiàn)[1-2]。

目前，臨床上認(rèn)為急性腦積水形成的原因主要包括以下幾個方面：（1）腦水腫、顱內(nèi)血腫、腦疝、腦膨出易壓迫腦池和腦表面的蛛網(wǎng)膜下腔，從而影響腦脊液的吸收；（2）血塊阻塞了腦脊液的循環(huán)通路，從而影響腦脊液的吸收；（3）腦室內(nèi)出血等影響第四腦室正中孔使腦脊液無法回到蛛網(wǎng)膜下腔，形成急性梗阻性腦積水，常常同時伴有低鈉血癥。慢性腦積水多為交通性[3]。

常見的治療主要是腦室外引流為主，治療上用脫水劑，也經(jīng)常使用腦室、腰大池外引流，排出血性的腦脊液，直至降低顱內(nèi)壓，腦壓正常、腦脊液清亮，癥狀改善為止。但是有部分患者可由急性腦積水轉(zhuǎn)換為慢性腦積水。這一類患者常常在傷后3～4周開始，有時甚至6個月內(nèi)始發(fā)病，由于腦脊液分泌增加，吸收障礙，產(chǎn)生了交通性腦積水。重型顱腦損傷患者術(shù)后出現(xiàn)昏迷。減壓窗膨隆壓力增高，CT檢查可明確診斷。某些輕中度顱腦損傷患者易出現(xiàn)語言功能減退、尿失禁等，分流術(shù)后，神經(jīng)損害的癥狀可以逐漸改善；恢復(fù)的時間越慢，預(yù)后越差；經(jīng)過有效的腦脊液分流術(shù)以后，腦室逐漸縮小，智力逐漸恢復(fù)正常，尿失禁恢復(fù)的速度較慢，步態(tài)改善較為遲緩。本研究治療效果良好，證明較早手術(shù)可最大限度改善病人的生存質(zhì)量，提高療效[3-5]。

腦積水分流術(shù)式有很多種，常用的方法為腦室-腹腔分流術(shù)。腦室-腹腔分流術(shù)后容易發(fā)生分流管堵塞，使得分流失敗。導(dǎo)致分流管堵塞的主要原因是：腦脊液的細(xì)胞數(shù)過高、蛋白含量較高。因此引流術(shù)和分流術(shù)的時機(jī)非常重要。對于2周以內(nèi)的急性腦積水我們先采用腦室外引流，等待腦脊液轉(zhuǎn)變?yōu)榍辶烈院?，再行腦室-腹腔分流術(shù)，降低了分流管堵塞的可能，從而提高了分流手術(shù)的成功率。

[1]張?zhí)N增,田立,樊豐勢.嚴(yán)重腦外傷后腦積水11例報告[J].中華創(chuàng)傷雜志,1991,7(4):231-232.

[2]張?zhí)戾a,石清泉,李國文,等.嚴(yán)重顱腦傷后慢性腦積水的治療探討[J].中華神經(jīng)外科雜志,1986,2(4):237-238.

[3]王忠誠.神經(jīng)外科學(xué)[M].武漢：湖北科技出版，2005：881-890.

[4]張?zhí)戾a.神經(jīng)外科基礎(chǔ)與臨床[M].上海：百家出版社,1991：127-129.

[5]李齡,張光璞.正常壓力腦積水的診斷與鑒別診斷.腦積水現(xiàn)代神經(jīng)外科處理[M].廣州：華南理工大學(xué)出版社,1999:132-134.