趙靈芝

慢性腎功能不全，又稱慢性腎衰，是常見(jiàn)的臨床綜合征。它發(fā)生在各種腎臟病的基礎(chǔ)上，緩慢的出現(xiàn)腎功能減退而至衰竭。該病起病隱匿，早期往往無(wú)臨床癥狀，出現(xiàn)腎衰癥狀時(shí)，病情已十分嚴(yán)重。因此，早期診斷對(duì)提高患者的生存率和生活質(zhì)量意義重大。本文旨在探討超聲造影評(píng)價(jià)慢性腎功能不全腎血流灌注改變的臨床應(yīng)用價(jià)值，為早期發(fā)現(xiàn)腎功能的變化提供一種有效的檢測(cè)方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

病例組為2009年2月～2010年8月到深圳市寶安區(qū)中醫(yī)院就診的患者，根據(jù)臨床癥狀，并結(jié)合相關(guān)的生化或病理檢查確診為慢性腎功能不全患者35例。其中，男20例，女15例；年齡24～78歲，平均（46.65±7.22）歲；腎病綜合征11例，慢性腎小球腎炎7例，IgA腎病6例，高血壓腎病6例，糖尿病腎病5例。對(duì)照組由健康志愿者6例和排除心、肺、腎等系統(tǒng)疾病的其他疾病患者27例組成，共33例。其中，男19例，女14例；年齡22～75歲，平均（44.78±6.14）歲；既往無(wú)心血管病、高血壓病、腎臟病等重要臟器疾病史。兩組均無(wú)造影劑SonoVue的使用禁忌證，并知情同意接受檢查。

1.2 儀器和造影劑

儀器為PHILIPS iU22彩色多普勒超聲顯像儀，C5-3凸陣探頭，頻率為3.5～5.0MHz；造影劑為意大利Bracco公司生產(chǎn)的SonoVue，使用前應(yīng)按說(shuō)明書(shū)每瓶加入5ml生理鹽水，用力振蕩均勻制成混懸液，其微泡的直徑約為2.5μm，且90%的微泡直徑應(yīng)＜6μm。每側(cè)腎臟使用劑量均為1.2ml。

1.3 檢查方法

1.3.1 腎功能檢測(cè)

所有受檢者在進(jìn)行超聲檢查前1～2d檢測(cè)Cr和BUN水平。

1.3.2 超聲造影檢查

均進(jìn)行實(shí)時(shí)灰階超聲造影腎灌注成像（雙側(cè)腎臟）。檢查時(shí)先將探頭放置在側(cè)腰部，當(dāng)清晰顯示腎臟長(zhǎng)軸面后，探頭的位置保持不變，囑被檢者適度屏氣，開(kāi)啟造影程序，將SonoVue混懸液1.2ml經(jīng)肘靜脈通道團(tuán)注，而后立即推注5ml生理鹽水沖洗管道。團(tuán)注SonoVue的同時(shí)開(kāi)啟動(dòng)態(tài)圖像自動(dòng)序列的采集功能，并觀察從腎門腎動(dòng)脈主干到腎皮質(zhì)的造影劑增強(qiáng)過(guò)程。圖像采集從注射造影劑開(kāi)始直到造影劑完全從腎臟廓清。一側(cè)腎臟造影檢查結(jié)束后，為避免殘留的微泡對(duì)另一側(cè)腎臟造影檢查產(chǎn)生的“疊加”或者“累積”性影響，應(yīng)啟動(dòng)FLASH功能，反復(fù)擊破殘留的微泡，而且兩側(cè)腎臟造影檢查間隔的時(shí)間至少為15min。

1.4 超聲造影圖像分析方法

檢查結(jié)束后，采用單盲法，將病例組和對(duì)照組的序列圖像分別打亂順序后統(tǒng)一編號(hào)，采用PHILIPS公司提供的QLAB分析軟件對(duì)所得各組圖像資料進(jìn)行相關(guān)分析。先劃定ROI，劃定標(biāo)準(zhǔn)為：將ROI置于與聲束垂直的腎臟皮質(zhì)部分，盡量避開(kāi)圖像中肉眼可見(jiàn)的較粗大血管，盡可能避免或減少腎臟周圍組織因呼吸運(yùn)動(dòng)進(jìn)入ROI。所有觀察對(duì)象的ROI位置和范圍應(yīng)保持一致。QLAB軟件以指數(shù)方程Y＝A（1－e－βt）自動(dòng)生成背向散射積分隨時(shí)間變化的曲線，即時(shí)間—強(qiáng)度曲線（TIC），再由TIC曲線經(jīng)伽馬擬和公式得出相關(guān)的定量參數(shù)，包括曲線下面積（AUC）、達(dá)峰時(shí)間（TTP）、峰值強(qiáng)度（PI）、曲線上升支斜率（A）及曲線下降支斜率（α）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)使用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示；兩組的各項(xiàng)灌注參數(shù)測(cè)量值分別進(jìn)行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；各項(xiàng)灌注參數(shù)與血肌酐、尿素氮水平之間的相關(guān)性進(jìn)行Pearson相關(guān)性分析。

2 結(jié)果

4例受檢者配合差，呼吸幅度過(guò)大導(dǎo)致所采集的造影圖像無(wú)法進(jìn)一步分析。最終病例組34例，對(duì)照組30例的造影資料納入定量分析。

2.1 腎皮質(zhì)灌注的實(shí)時(shí)觀察結(jié)果

兩組的雙腎造影增強(qiáng)順序均表現(xiàn)為由腎門開(kāi)始呈樹(shù)枝狀增強(qiáng)直至腎皮質(zhì)彌漫性增強(qiáng)，髓質(zhì)增強(qiáng)時(shí)間略晚于皮質(zhì)，即增強(qiáng)順序?yàn)槟I動(dòng)脈—腎皮質(zhì)—腎髓質(zhì)；廓清順序與增強(qiáng)順序相反，即腎髓質(zhì)—腎皮質(zhì)—腎靜脈。病例組腎臟造影的增強(qiáng)速度比對(duì)照組慢，達(dá)峰時(shí)間比對(duì)照組晚，達(dá)峰強(qiáng)度比對(duì)照組低，造影劑消退慢。各組內(nèi)左右比較無(wú)明顯差異。

表1 病例組左、右腎皮質(zhì)灌注相關(guān)參數(shù)的比較（±s）

表1 病例組左、右腎皮質(zhì)灌注相關(guān)參數(shù)的比較（±s）

AUC（dB·s） TTP（s） PI（dB） A（dB/s） α（dB/s）左腎 1635.42±319.77 28.97±9.72 19.76±2.02 2.88±1.02 0.02±0.03右腎 1978.62±487.64 29.11±12.33 20.57±2.34 2.82±1.01 0.02±0.07 P值 0.711 0.637 0.860 0.722 0.535

表2 對(duì)照組左、右腎皮質(zhì)灌注相關(guān)參數(shù)的比較（±s）

表2 對(duì)照組左、右腎皮質(zhì)灌注相關(guān)參數(shù)的比較（±s）

AUC（dB·s） TTP（s） PI（dB） A（dB/s） α（dB/s）左腎 1235.98±458.02 21.18±6.11 22.53±0.64 2.30±0.72 0.02±0.02右腎 1193.77±361.33 20.41±5.51 22.04±0.44 2.22±0.67 0.02±0.01 P值 0.634 0.524 0.485 0.575 0.420

表3 兩組腎皮質(zhì)相關(guān)灌注參數(shù)的比較（±s）

表3 兩組腎皮質(zhì)相關(guān)灌注參數(shù)的比較（±s）

AUC（dB·s） TTP（s） PI（dB） A（dB/s） α（dB/s）左腎病例組 1635.42±319.77 28.97±9.72 19.76±2.02 2.88±1.02 0.02±0.03對(duì)照組 1235.98±458.02 21.18±6.11 22.53±0.64 2.30±0.72 0.02±0.02 P值 0.041 0.044 0.031 0.020 0.700右腎病例組 1978.62±487.64 29.11±12.33 20.57±2.34 2.82±1.01 0.02±0.07對(duì)照組 1193.77±361.33 20.41±5.51 22.04±0.44 2.22±0.67 0.02±0.01 P值 0.016 0.034 0.037 0.034 0.654

圖1 病例組的TIC曲線，上升、下降緩慢，到達(dá)峰值時(shí)間延遲，曲線的峰頂形態(tài)較圓鈍

2.2 兩組TIC曲線形態(tài)的比較

病例組的TIC曲線表現(xiàn)為上升、下降緩慢，到達(dá)峰值時(shí)間延遲，曲線的峰頂形態(tài)較圓鈍（見(jiàn)圖1）；對(duì)照組的TIC曲線表現(xiàn)為陡直上升，迅速的到達(dá)峰值強(qiáng)度后，緩慢下降至基礎(chǔ)水平，曲線的峰頂形態(tài)較尖銳（見(jiàn)圖2）。

2.3 兩組組內(nèi)腎皮質(zhì)相關(guān)灌注參數(shù)的比較

兩組左、右腎間的TIC曲線形態(tài)表現(xiàn)無(wú)明顯差異，各灌注參數(shù)AUC、TTP、PI、A、α的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1、表2。

2.4 兩組腎皮質(zhì)相關(guān)灌注參數(shù)的比較

兩組間的灌注參數(shù)AUC、TTP、PI、A的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），與兩組的TIC曲線形態(tài)差異相一致，灌注參數(shù)α組間比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表3。

2.5 兩組Cr和BUN水平的比較

超聲造影檢查前，病例組的Cr和BUN水平明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，P＜0.01）。見(jiàn)表4。

表4 兩組Cr和BUN水平的比較（±s）

表4 兩組Cr和BUN水平的比較（±s）

組別 Cr（μmol/L） BUN（mmol/L）病例組 257.62±227.35 13.80±4.47對(duì)照組 92.01±19.26 5.35±1.69 P值 0.009 0.029

2.6 兩組的腎皮質(zhì)相關(guān)灌注參數(shù)與Cr、BUN水平的相關(guān)性分析

本研究中左、右腎之間的腎皮質(zhì)灌注參數(shù)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，故均選用右側(cè)腎臟的腎皮質(zhì)灌注參數(shù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果表明，TIC曲線的相關(guān)灌注參數(shù)除α外均與Cr、BUN水平的有良好的相關(guān)性。其中，AUC、TTP、A與Cr、BUN水平呈正相關(guān)（P＜0.05），PI與Cr、BUN水平呈負(fù)相關(guān)（P＜0.05）；而且，AUC與Cr、BUN水平的相關(guān)性最好，相關(guān)系數(shù)分別為0.88、0.83；α與Cr、BUN水平無(wú)顯著相關(guān)性（P＞0.05）。見(jiàn)表5、表6。

表5 兩組的腎皮質(zhì)相關(guān)灌注參數(shù)與Cr水平的相關(guān)性分析

表6 兩組的腎皮質(zhì)相關(guān)灌注參數(shù)與BUN水平的相關(guān)性分析

3 討論

腎臟中腎皮質(zhì)血供豐富,是腎臟多種功能的組織學(xué)基礎(chǔ)。當(dāng)其發(fā)生病變時(shí),無(wú)論是彌漫性還是局限性,其整個(gè)受損害的腎實(shí)質(zhì)或局部病灶內(nèi)的血流灌注都會(huì)發(fā)生不同程度的異常改變[1]。因此，如能準(zhǔn)確、客觀、便捷地定量評(píng)價(jià)腎血流灌注尤其是腎皮質(zhì)的血流灌注具有特別重要的意義。目前，常用的測(cè)定腎血流的方法包括清除率測(cè)定、放射性核素定量法、CT、MRI等，但這些方法具有侵襲性、操作復(fù)雜且費(fèi)用昂貴等局限性[2]。實(shí)時(shí)灰階超聲造影技術(shù)操作簡(jiǎn)單、分辨率高，采集數(shù)據(jù)的時(shí)間短，且能實(shí)時(shí)觀察臟器組織的血流灌注情況，可多次重復(fù)檢查。該技術(shù)以其安全、無(wú)創(chuàng)、實(shí)時(shí)、高效等優(yōu)點(diǎn)作為一種評(píng)價(jià)腎血流灌注的新方法，越來(lái)越受到到臨床的重視。采用QLAB分析軟件得出的TIC曲線能夠獲取任意時(shí)間點(diǎn)和時(shí)間段內(nèi)的造影劑強(qiáng)度變化值，得出對(duì)應(yīng)的灌注參數(shù)及圖像，以量化的方式接近真實(shí)地反映了腎臟的血流灌注狀況，從而對(duì)腎臟血流動(dòng)力學(xué)變化作出客觀的評(píng)價(jià)。

TIC曲線提取的相關(guān)參數(shù)中，TTP是指造影劑從開(kāi)始進(jìn)入ROI至增強(qiáng)到最大強(qiáng)度時(shí)的時(shí)間；A、α反映了ROI內(nèi)血管在超聲造影時(shí)微泡流速及流量隨時(shí)間的變化狀況；TTP與A結(jié)合，可反映造影劑進(jìn)入觀測(cè)器官組織的灌注速度；PI是指造影劑渡越所取切面的ROI時(shí)，增強(qiáng)最顯著的信號(hào)強(qiáng)度，可反映造影劑到達(dá)此切面ROI的最大劑量，與ROI的平均血容量成正比，由于造影劑的信號(hào)強(qiáng)度與微泡的含量顯著相關(guān)，PI則可較粗略地反映局部組織的血流量，與組織的灌注量相關(guān)性良好；AUC與造影劑的分布容積、血流速度和灌注時(shí)間相關(guān)，當(dāng)儀器和劑量條件控制恒定時(shí)，AUC受血流速度及血液分布容積的影響，與腎實(shí)質(zhì)的血流量成線性相關(guān)，正比于ROI的平均血流量，可反映血管內(nèi)血流容積的變化。由于慢性腎功能不全患者的腎臟發(fā)生了一系列的病理改變，以致腎小球的血流灌注阻力增大，血管容積大量減少，造影劑灌注腎皮質(zhì)的速度顯著減慢，造影劑灌注量大大減少，所以，病例組的TIC曲線A高于對(duì)照組，TTP較對(duì)照組延遲，PI低于對(duì)照組，由于病例組的PI明顯降低，造影劑灌注速度減慢，A增大，TTP延長(zhǎng)導(dǎo)致病例組的AUC較對(duì)照組顯著增高，其中，AUC、TTP、PI、A的變化與實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果相似[3]；與灌注參數(shù)差異相一致，兩組的TIC曲線形態(tài)有明顯差異，病例組表現(xiàn)為上升較緩，曲線頂峰形態(tài)較圓鈍，對(duì)照組表現(xiàn)為上升陡直，迅速達(dá)到峰值強(qiáng)度，曲線的峰頂形態(tài)較尖銳，由于造影劑在腎皮質(zhì)內(nèi)的基礎(chǔ)消退速度緩慢，所以兩組TIC曲線均緩慢下降至基礎(chǔ)水平。兩組的α無(wú)顯著性差異，有研究表明，由于TIC曲線的a取決于血流流速，而與血液中造影劑濃度無(wú)相關(guān)性，因而不能反映實(shí)質(zhì)臟器的局部血流灌注[4]，因此TIC曲線的α的潛在意義還有待于進(jìn)一步的探究。

本研究結(jié)果表明，兩組的相關(guān)灌注參數(shù)與Cr及BUN水平關(guān)聯(lián)性良好（P＜0.05）。其中，AUC、TTP、A與Cr、BUN呈正相關(guān)，PI與Cr、BUN呈負(fù)相關(guān)，另外，AUC與Cr、BUN水平的相關(guān)性最好。有學(xué)者認(rèn)為，AUC是所有定量灌注參數(shù)中，最有價(jià)值的一個(gè)指標(biāo)[5]，原因可能是AUC是TTP、PI、A及α等灌注參數(shù)共同作用的一個(gè)綜合向量指標(biāo)，是對(duì)腎臟實(shí)質(zhì)造影劑灌注增強(qiáng)的全過(guò)程的一個(gè)整體性評(píng)價(jià)，所以相對(duì)于它灌注參數(shù)來(lái)說(shuō)，AUC評(píng)價(jià)腎血流灌注的參考價(jià)值更高。本研究中α與Cr、BUN無(wú)關(guān)聯(lián)性，如上所述，α值的潛在意義有待于進(jìn)一步研究。有研究顯示[6]，Cr、BUN并不是評(píng)價(jià)腎功能改變的敏感指標(biāo)，并且只能反映總體腎功能的情況，不能反映單個(gè)腎臟的功能狀況。董氏等[7]將Cr、BUN水平在正常范圍內(nèi)，臨床懷疑并經(jīng)腎圖等檢查證實(shí)存在早期腎功能損害患者與健康志愿者的腎皮質(zhì)超聲造影灌注參數(shù)進(jìn)行對(duì)照研究，結(jié)果兩組間（A、AUC、PI、TTP）均有顯著性差異，認(rèn)為超聲造影定量分析技術(shù)較常規(guī)血Cr、BUN檢查靈敏，有助于對(duì)早期腎功能損害的診斷，有望用于分別評(píng)估左、右腎的灌注。此外，兩組左、右腎皮質(zhì)灌注相關(guān)參數(shù)組內(nèi)比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，可能是病例組均是雙腎同時(shí)受累的病變導(dǎo)致的腎功能衰竭[8]。但是實(shí)時(shí)灰階超聲造影技術(shù)具有對(duì)雙側(cè)腎臟分別探測(cè)的優(yōu)勢(shì)，故對(duì)于血生化指標(biāo)正常，但懷疑一側(cè)腎臟灌注不良時(shí)，可以嘗試經(jīng)超聲造影技術(shù)去觀察并分別評(píng)價(jià)左、右腎的血流灌注狀況，還可通過(guò)TIC曲線獲得的定量參數(shù)評(píng)價(jià)局部微循環(huán)灌注情況。

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