孫川 石志成 王立 廖勇彬 陳能太 林海燕

我國醫(yī)院信息系統(tǒng)發(fā)展的大環(huán)境已經(jīng)形成，各級政府高度重視、社會變革強(qiáng)力推動、信息化建設(shè)十五規(guī)劃，醫(yī)院信息化人才隊(duì)伍逐步形成，醫(yī)院信息系統(tǒng)的應(yīng)用基本取得成功。

我院的數(shù)字化醫(yī)院建設(shè)近年取得較大成績，“信息化醫(yī)院的開發(fā)和建設(shè)”獲得省科技成果獎，在一體化設(shè)計(jì)實(shí)現(xiàn)系統(tǒng)集成和信息共享、電子病歷、全院PACS、成本核算與績效管理等方面進(jìn)行了成功嘗試，有獨(dú)創(chuàng)之處。為我國數(shù)字化醫(yī)院建設(shè)探索出一條低投入、高可用性、高集成性、高效率的新途徑，經(jīng)濟(jì)、社會和管理效益良好，其建設(shè)模式有特色，應(yīng)用效果達(dá)到國內(nèi)領(lǐng)先水平，并成為衛(wèi)生部二十家數(shù)字化試點(diǎn)醫(yī)院之一。

近年臨床路徑作為一種新的醫(yī)療管理模式[1-2]在國內(nèi)得到逐步推廣,但目前國內(nèi)臨床路徑的開展和應(yīng)用并不廣泛,僅僅處于試點(diǎn)階段。分析其主要原因,一是臨床路徑文本目前尚不能代替病歷資料，手工填寫造成造成臨床醫(yī)生護(hù)士工作量增多,增加負(fù)擔(dān)，醫(yī)護(hù)人員容易產(chǎn)生對抗情緒。二是臨床路徑中每一個病人、每一個流程的變異分析和效果評估等工作,靠手工統(tǒng)計(jì),實(shí)際上無法實(shí)現(xiàn)，難于對臨床路徑的實(shí)施效果進(jìn)行跟蹤管理和持續(xù)改善。因此,如何建立一套臨床路徑信息系統(tǒng)[3],克服和解決上述問題是推行臨床路徑的關(guān)鍵之一。

1 臨床路徑信息系統(tǒng)的設(shè)計(jì)

1.1 設(shè)計(jì)目標(biāo)

為了實(shí)現(xiàn)臨床路徑的數(shù)字化操作與管理，提高臨床醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)療質(zhì)量管理人員和醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)人員的工作效率，減少不必要的重復(fù)勞動，方便工作，加速信息的記錄、查閱以及統(tǒng)計(jì)速度，并且與“數(shù)字化醫(yī)院”中的其它系統(tǒng)相配合共同實(shí)現(xiàn)無冗余的統(tǒng)一的信息管理。臨床路徑信息系統(tǒng)不同于醫(yī)院信息系統(tǒng)中的其他子系統(tǒng)，它不是一個獨(dú)立的子系統(tǒng)。臨床路徑貫穿于整個醫(yī)療過程，是由醫(yī)療團(tuán)隊(duì)中的不同崗位的人員分步驟、有序地完成的。因此，臨床路徑信息系統(tǒng)是由嵌入醫(yī)院信息系統(tǒng)的多個功能構(gòu)成的系統(tǒng)。這些功能共同完成如下目標(biāo)：（1）臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)劃、制定、調(diào)整和完善；（2）臨床路徑的執(zhí)行與控制；（3）臨床路徑的差異與變異分析；（4）臨床路徑的評估；（5）利于臨床路徑持續(xù)改善、統(tǒng)計(jì)分析；（6）利于提高工作效率、減少工作量。

1.2 設(shè)計(jì)內(nèi)容

1.2.1 住院診療流程分析

臨床路徑不同于常規(guī)醫(yī)療，它是經(jīng)過標(biāo)準(zhǔn)化處理的常規(guī)醫(yī)療，通過對常規(guī)診療過程細(xì)化分析，以時間時程為橫軸，以診療過程為縱軸[4-5]。時間過程可以簡單分為入院第一天、第二天……；也可以分為入院、診斷、治療、療效評價出院5大階段；對術(shù)科類可以分為術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后3大階段。診療過程可以分為入院、診斷、治療、療效評價、出院5個大過程，包括檢查、會診、查房、病例討論、護(hù)理、治療、檢查、膳食、宣教等等。根據(jù)時程的變化執(zhí)行該時程內(nèi)的標(biāo)準(zhǔn)診療類醫(yī)囑，在沒有發(fā)生變異的情況下，臨床科室和輔助科室如按照路徑標(biāo)診療流程（根據(jù)病種事先定義好的流程）去按時執(zhí)行，患者必然在經(jīng)過標(biāo)準(zhǔn)住院日后按時出院。如果發(fā)生變異，便需要去總結(jié)分析變異原因，確定是否調(diào)整標(biāo)準(zhǔn)流程，持續(xù)改善該病種臨床路徑。每個時程執(zhí)行完畢將對時程內(nèi)患者的預(yù)期治療效果進(jìn)行分析評估，達(dá)到預(yù)期治療效果將繼續(xù)下一時程執(zhí)行路徑，未達(dá)到預(yù)期治療效果將退出該病種臨床路徑，轉(zhuǎn)入常規(guī)診療過程。

1.2.2 診療項(xiàng)目分析

將醫(yī)療工作性質(zhì)分為醫(yī)囑與非醫(yī)囑兩大類；醫(yī)囑類分為藥療、檢查、檢驗(yàn)、手術(shù)等子類；非醫(yī)囑類主要包括：醫(yī)療規(guī)章制度、病歷文書、路徑表格、宣教、心理咨詢等子類。

1.3 系統(tǒng)功能

臨床路徑支持與分析系統(tǒng)的功能結(jié)構(gòu)見表1。主要包括：路徑定義與設(shè)置、路徑執(zhí)行與控制及路徑統(tǒng)計(jì)與分析等4大功能。除實(shí)現(xiàn)路徑準(zhǔn)入、退出、執(zhí)行、添加項(xiàng)目等，還能簡便快捷地使用集中模板形成完整的臨床路徑病歷文書，一鍵式快速添加所有模板醫(yī)囑、手術(shù)申請模板，極大減輕醫(yī)生護(hù)士的工作，提高工作效率。同時通過數(shù)字化醫(yī)院的電子病歷保存路徑執(zhí)行的各類記錄單和變異說明、費(fèi)用及住院信息等指標(biāo)方便快捷統(tǒng)計(jì)，以利于臨床路徑管理者進(jìn)行研究分析，從而使臨床路徑實(shí)施取得良好效果和持續(xù)改進(jìn)。

表1 臨床路徑支持與分析系統(tǒng)

2 臨床路徑信息系統(tǒng)的展示

2.1 臨床路徑的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)

簡單、方便的臨床路徑進(jìn)入的方式，使得臨床路徑的引入非常簡便快捷。

2.2 臨床路徑的退出標(biāo)準(zhǔn)

嚴(yán)謹(jǐn)而便捷的臨床路徑退出方式，并列了常見的變異可選項(xiàng)，使得臨床路徑的退出能夠便于管理人員統(tǒng)計(jì)變異因素分析。

2.3 標(biāo)準(zhǔn)化診療流程的執(zhí)行

2.4 電子化臨床路徑表格，減少紙張浪費(fèi)與提高工作效率

2.5 臨床路徑病例常規(guī)病歷一鍵式建立，顯著提高工作效率與質(zhì)量

2.6 一鍵式長期與臨時標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)囑的執(zhí)行，顯著提高工作效率與質(zhì)量

3 總結(jié)與展望

臨床路徑信息系統(tǒng)的實(shí)踐應(yīng)用，不僅優(yōu)化了病歷書寫的各個環(huán)節(jié)，提高了醫(yī)護(hù)人員的工作效率，而且該系統(tǒng)能夠?qū)崿F(xiàn)臨床路徑的全流程工作需求與數(shù)字化醫(yī)院的電子病歷系統(tǒng)無縫銜接。我院在數(shù)字化醫(yī)院的建設(shè)上取得長足進(jìn)展，在探索、實(shí)踐臨床路徑的基礎(chǔ)上，開發(fā)設(shè)計(jì)了臨床路徑信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)了臨床路徑的數(shù)字化，使得臨床路徑的實(shí)施和管理人員的工作效率得以極大提高。隨著我國衛(wèi)生體制改革的不斷深化，醫(yī)院信息化的進(jìn)展，數(shù)字化醫(yī)院建設(shè)的完善，臨床路徑信息系統(tǒng)應(yīng)會得到不斷地完善提高，幫助臨床路徑的實(shí)施和推廣，促進(jìn)醫(yī)院管理水平的提升，具有良好的應(yīng)用前景[6]。

[1]龔棣.介紹一種新的醫(yī)療護(hù)理模式－臨床路徑[J].現(xiàn)代醫(yī)院管理,2004,12（4）:42－44.

[2]吳袁劍云,英立平.臨床路徑實(shí)施手冊[M].北京:北京醫(yī)科大學(xué)出版社,2002,8.

[3]董軍,李軍,周亞春，等.臨床路徑信息系統(tǒng)設(shè)計(jì)與應(yīng)用[J].中國衛(wèi)生信息管理雜志,2005,6（2）:85－89.

[4]Yue B,Weaver EM,Bradley EH,et al. A critical evaluation of critical pathways in head and neck cancer[J].Arch Otolaryngol Head Neck Surg,2003,129(1):89-89.

[5]馬駿.臨床路徑備要[J].中國衛(wèi)生質(zhì)量管理,2005,12（1）:2-3.

[6]劉書占.軍隊(duì)醫(yī)院信息系統(tǒng)的安全維護(hù)[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2011,17(24）:30-30.