陳德玲 林少麗 林麗芳

在神經(jīng)外科，便秘是顱腦損傷患者常見的癥狀，由于便秘可誘發(fā)顱內(nèi)壓升高，加重顱腦損傷患者病情，甚至威脅患者的生命，影響預(yù)后。所以，處理好顱腦損傷患者的便秘問題，對其治療乃至康復(fù)具有非常重要的意義。為減少顱腦損傷患者便秘的發(fā)生率，我科于2010年1月起，對住院102例的顱腦損傷患者作為觀察組，給予個(gè)體化、針對性的早期護(hù)理干預(yù)預(yù)防便秘，并與進(jìn)行常規(guī)護(hù)理的101例顱腦損傷患者作為對照組比較，效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇我科2010年1月～12月運(yùn)用早期護(hù)理干預(yù)預(yù)防便秘的顱腦損傷患者102例作為觀察組，其中男79例，女23例，年齡17～82歲，平均年齡59歲。所有病例均符合以下納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)頭顱CT或MRI檢查符合顱腦損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)，排除明顯的腸道器質(zhì)性病變，入院前無便秘史，并回顧性將2008年11月～2009年10月收治的進(jìn)行常規(guī)護(hù)理的101例顱腦損傷患者作為對照組，兩組患者在性別、年齡、病情、治療方法及家庭支持系統(tǒng)等方面比較無明顯差異,具有可比性。

1.2 方法

兩組均接受鎮(zhèn)靜、脫水、激素、抗感染、止血、制酸、營養(yǎng)腦神經(jīng)等常規(guī)治療，對照組經(jīng)胃腸進(jìn)食予腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）5～7d后未解大便者，按醫(yī)囑給予開塞露納肛或番瀉葉10mg分兩次沖服。

觀察組在實(shí)施上述常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，從患者住院第一天開始，即由護(hù)理組長或高級責(zé)任護(hù)士根據(jù)患者入院評估后制定具體護(hù)理措施，予個(gè)體化、針對性的早期護(hù)理干預(yù)預(yù)防便秘。入院第一天：⑴入院評估：按首次護(hù)理記錄單（外科）要求[1]，了解掌握：①患者的一般信息包括年齡、職業(yè)、生活習(xí)慣、有無偏食、教育程度、日常照顧者、入院前排便情況等;②護(hù)理評估：包括意識、瞳孔、生命體征、皮膚、四肢活動(dòng)、自理能力、飲食、口腔粘膜、營養(yǎng)狀況等;③?？圃u估：入院診斷、GCS評分、肌力、肌張力等。⑵入院宣教：根據(jù)患者傷情、病程、體質(zhì)特征、飲食醫(yī)囑，結(jié)合評估后情況及病人或家屬意見，制定早期預(yù)防便秘護(hù)理措施，并向病人或家屬宣教：解釋潛在便秘的成因及相關(guān)預(yù)防知識，禁食者除外的合理飲食指導(dǎo)、床上排便相關(guān)注意事項(xiàng)宣教及實(shí)施，必要時(shí)予口服果導(dǎo)片。入院第二天：⑴試驗(yàn)患者排便情況:取合適體位，提供隱蔽、安全的排便環(huán)境，必要時(shí)協(xié)助床上排便。⑵心理干預(yù):根據(jù)顱腦損傷患者健康教育的需求，向患者及家屬講解便秘和用力排便的危險(xiǎn)性,有針對性的消除患者及家屬的焦慮緊張情緒。⑶飲食干預(yù):早期恢復(fù)飲食是預(yù)防便秘的關(guān)鍵,及早恢復(fù)患者飲食后,可根據(jù)病情合理調(diào)整飲食結(jié)構(gòu),尤其重視蔬菜、水果汁、粗纖維食物的搭配。⑷活動(dòng)干預(yù):在病情允許情況下，定時(shí)變換體位，每天2次的定時(shí)按摩腹部：患者取仰臥位，屈膝放松腹部，用大魚際肌順時(shí)針方向，力度速度適中的反復(fù)推展按摩，并配合協(xié)助、指導(dǎo)患者做床上運(yùn)動(dòng)或肢體被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。⑸評估患者對排便相關(guān)知識和預(yù)防措施的掌握和執(zhí)行情況，及時(shí)糾正誤區(qū)，解除憂慮。入院第三天：同第二天。入院第四天：同第三天，并詢問大便的頻度、排便量及是否費(fèi)力，以確定是否便秘。對便秘者，做好心理疏導(dǎo)的同時(shí)，評估患者便秘情況，了解進(jìn)餐及食物是否含足量纖維素，有無偏食等，及時(shí)調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)及其它相關(guān)護(hù)理措施，繼續(xù)每天2次的定時(shí)按摩腹部，加強(qiáng)床上翻身活動(dòng)，必要時(shí)予口服維生素B1片劑，促進(jìn)胃的蠕動(dòng)〔2〕。重型顱腦損傷患者均選擇腸內(nèi)營養(yǎng)（EN），管飼采用天然食品制成的均漿飲食（同對照組），確定便秘者，必要時(shí)予生大黃粉1～3g加溫開水100ml稀釋后鼻飼，每日1次，連續(xù)5d為一個(gè)療程，或開塞露納肛，注意排便后保持肛周清潔。入院第五天：同第四天并系統(tǒng)評估，必要時(shí)番瀉葉10mg分兩次沖服。入院第六天：同第五天。入院第七天：系統(tǒng)評估，對便秘者，必要時(shí)給予生理鹽水低壓灌腸，做好相關(guān)的解釋工作。出院當(dāng)天：根據(jù)病情及患者體質(zhì)作相應(yīng)的健康指導(dǎo)。

1.3 評價(jià)方法

⑴排便超過20min,大便艱難、糞便干燥堅(jiān)硬，進(jìn)食3d以上未大便者均列為便秘。⑵分別比較兩組患者便秘發(fā)生率。⑶患者（或家屬）對護(hù)理工作的滿意度調(diào)查。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS13.0軟件對結(jié)果數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

2 結(jié)果

兩組病人便秘發(fā)生率見表1，患者對護(hù)理工作滿意調(diào)查見表2。

組別 n 便秘發(fā)生率（%） 使用緩瀉藥物或開塞露（%）觀察組 102 11(10.78) 6(5.88)對照組 101 39（38.61） 37(36.63)

表2 患者對護(hù)理工作滿意度調(diào)查[n(%)]

3 討論

便秘是顱腦損傷患者常見的癥狀:⑴因顱腦損傷患者治療上為控制腦水腫，一方面限制液體入量，另一方面早期常大量應(yīng)用脫水劑甘露醇，從而導(dǎo)致腸腔內(nèi)大便干結(jié)引起便秘[3]。⑵顱腦損傷患者都有不同程度的焦慮、緊張、恐懼心理從而引起交感神經(jīng)興奮而抑制迷走神經(jīng)導(dǎo)致腸蠕動(dòng)減弱引起便秘。⑶顱腦損傷患者通常需臥床休息2～4周，重型顱腦損傷患者更是長期臥床，由于排便環(huán)境、排便習(xí)慣的改變及長時(shí)間的臥床，自身活動(dòng)減少，胃腸蠕動(dòng)減少甚至消失，導(dǎo)致糞便在腸腔內(nèi)滯留，水份被過多吸收引起便秘。⑷顱腦損傷患者常有惡心、嘔吐、頭暈頭痛癥狀，導(dǎo)致食欲減退，進(jìn)食量減少，胃腸道容量不足，胃腸功能受到抑制，腸蠕動(dòng)減弱引起便秘。⑸手術(shù)后的患者或意識障礙患者又因進(jìn)食時(shí)間推遲或胃管鼻飼流質(zhì)，缺乏粗纖維食物，不能有效的刺激腸粘膜引起排便反射引起便秘。⑹腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）常采用小劑量持續(xù)滴入的方式，大腸內(nèi)容物推進(jìn)速度減慢，水分被大量吸收，導(dǎo)致腸腔內(nèi)大便干結(jié)引起便秘。⑺中老年人尤其經(jīng)產(chǎn)婦女，腸肌、腹肌與盆底肌的張力降低引起便秘〔4〕。

顱腦損傷患者的病情特點(diǎn)是多變、易變、突變，難以預(yù)測，即使已經(jīng)手術(shù)多天的患者仍可在手術(shù)后突然出現(xiàn)變化，而便秘可誘發(fā)顱內(nèi)壓升高，加重顱腦損傷患者病情，甚至威脅患者的生命，影響預(yù)后。曾有報(bào)道，便秘可導(dǎo)致顱腦損傷患者死亡[5]。所以，應(yīng)未秘先防為主。處理好顱腦損傷患者的便秘問題，對其治療乃至康復(fù)具有非常重要的意義。尤其是急性期2～3周內(nèi)的排便情況應(yīng)引起高度重視。

目前醫(yī)學(xué)界公認(rèn)：長期使用腸外營養(yǎng)（TPN），可出現(xiàn)醫(yī)源性腸饑餓綜合征,蛋白質(zhì)、糖和脂肪的代謝紊亂,同時(shí)還有維生素,微量元素的缺乏和無機(jī)鹽代謝障礙相關(guān)并發(fā)癥。腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）更加符合生理狀態(tài)，因腸道內(nèi)供給營養(yǎng)是人類固有的、消化吸收利用營養(yǎng)素的最佳途徑，尤其在疾病狀態(tài)下，早期腸內(nèi)營養(yǎng)可提高血清中蛋白的水平,改善免疫功能[6]。所以，盡早采用EN，對恢復(fù)和維持胃腸道的生理功能較靜脈營養(yǎng)療法有益。對維持內(nèi)臟血流的穩(wěn)定及胃腸黏膜的完整,從而維持腸壁局部免疫系統(tǒng)及其細(xì)胞的功能和減少后期并發(fā)癥均有重要意義。而EN的三種形式中，要素飲食和混合奶價(jià)格昂貴，均漿飲食采用天然食品制成，價(jià)格便宜，營養(yǎng)成分全面[7]。故本研究兩組中的管飼病人，均統(tǒng)一采用均漿飲食。

對顱腦損傷患者制定具體的護(hù)理措施，給予個(gè)體化、針對性的早期護(hù)理干預(yù)預(yù)防便秘，是由各層次護(hù)士共同完成的，護(hù)理措施中列出的每日工作重點(diǎn)一目了然，可使護(hù)理人員有預(yù)見性，有計(jì)劃地工作，避免了由于個(gè)人工作能力不同而造成遺漏和疏忽，故也是預(yù)防護(hù)理差錯(cuò)的有效方法，護(hù)士在實(shí)施過程中，由被動(dòng)、機(jī)械地執(zhí)行醫(yī)囑轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)、有計(jì)劃地進(jìn)行護(hù)理工作，既培養(yǎng)了護(hù)士的成就感和自律性、慎獨(dú)精神，又提高了護(hù)士的工作效率和積極性，符合責(zé)任制護(hù)理、護(hù)理大包干的理念，體現(xiàn)了團(tuán)隊(duì)護(hù)理的精髓。

本研究顯示：觀察組患者通過個(gè)體化、針對性的早期護(hù)理干預(yù)。及早采取護(hù)理對策，早期服用緩瀉劑，健康教育、重視飲食調(diào)節(jié)和適當(dāng)床上活動(dòng)，創(chuàng)造正常排便的必需條件，可使患者順利排便，觀察組顱腦損傷患者的便秘發(fā)生率明顯低于對照組的常規(guī)治療。

其次，對顱腦損傷患者進(jìn)行早期便秘的預(yù)防，護(hù)理工作不再是盲目機(jī)械地執(zhí)行醫(yī)囑或等醫(yī)生指示后才為病人實(shí)施治療護(hù)理，而是有計(jì)劃、有預(yù)見性地進(jìn)行護(hù)理工作。病人亦了解自己的護(hù)理計(jì)劃目標(biāo)，主動(dòng)參與護(hù)理過程，增強(qiáng)病人自我護(hù)理意識和能力，護(hù)患雙方相互促進(jìn)，達(dá)到最佳護(hù)理效果，形成主動(dòng)護(hù)理與主動(dòng)參與相結(jié)合的護(hù)理工作模式。

所以，早期護(hù)理干預(yù)對顱腦損傷患者進(jìn)行早期便秘的預(yù)防，提高了護(hù)理質(zhì)量和患者滿意度，是有效的護(hù)理途徑之一，值得臨床進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

[1]廣東省衛(wèi)生廳.臨床護(hù)理文書規(guī)范（?？破M].廣東科技出版社，2009:29-30.

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[5]趙寧,李彩虹.便秘致顱腦損傷病人死亡一例[J].華夏醫(yī)學(xué),2003:16（4）:508-0508.

[6]王高強(qiáng),白全召.早期腸內(nèi)營養(yǎng)在重型顱腦損傷中的應(yīng)用研究[J],當(dāng)代醫(yī)學(xué), 2011:17（4）:120.

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