李會曉 張亞斌

隨著全民健身運動開始，跟腱損傷跟腱斷裂是臨床常見疾病[1]，通過手術有效治療，大部分患者獲得良好的療效，相關報道稱跟腱術后切口并發(fā)癥高達10%～20%不等[2],術后皮緣壞死及其二次跟腱斷裂，在臨床中也并不少見，在臨床工作中一直是一個難題，極易造成醫(yī)患糾紛[3]，我院自2009年02月～2011年5月對62例不同類型的跟腱斷裂采用不同的手術方法治療，療效滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共62例，男44例，女18例；年齡16～67歲，平均年齡42歲。全部為單側完全性斷裂，其中開放性損傷7例，均為直接切割傷，如銳器、車禍傷等。閉合性損傷55例，多發(fā)生于劇烈運動，如踢足球、打羽毛球、籃球、體操、武術和演員等。受傷至就診時間半小時～3個月，多在3～9小時內(nèi)就診。術中可見跟腱斷裂部位，腱腹交界11例，跟腱中央42例，跟腱止點撕脫9例。

1.2 手術方法 采用硬膜外麻醉或腰麻?；颊呷「┡P位，待麻醉滿意后，上氣囊止血帶，對于7例新鮮開放性跟腱斷裂患者，徹底清創(chuàng)，消毒鋪巾，經(jīng)切口延長暴露跟腱后?？梢姼鞌喽溯^為整齊，二次清創(chuàng)后修整跟腱斷端，患肢踝關節(jié)跖屈位，見斷裂跟腱斷端對合良好，采用改良Kessler縫合法及細絲線間斷加強縫合肌腱斷端，5—0無創(chuàng)傷可吸收線縫合腱周組織。對于閉合性跟腱斷裂，一般取跟腱內(nèi)側1cm做弧形切口，長度約10～15cm,注意保護小隱靜脈及腓腸神經(jīng)，切開并仔細保護腱周組織，可見腱周組織挫傷腫脹明顯，銳性分離出跟腱斷端，跟腱斷端呈馬尾狀改變，切除失活跟腱組織，修整后的跟腱不同程度的存在斷端缺損，根據(jù)缺損多少設計手術方案，47例缺損較少、受傷時間較短者均用改良Kessler方法用3-0可吸收線縫合跟腱斷端，細絲線間斷加強縫合肌腱斷端。再用5-0無創(chuàng)傷可吸收線縫合腱周組織。9例因縫合后馬尾狀腱絲比較多，吻合斷端不光滑，采用Lineiholm筋膜修補術。有8例撕裂傷缺損大于3cm,縫合后張力較大，用改良Bosworth縫合術或Abraham倒“V—Y”腱成形術修復，其中2例術中發(fā)現(xiàn)自跟骨附著點斷裂，無法斷端縫合，則在跟骨附著點鑿去部分骨皮質，用3mm克氏針打孔，將斷端縫合經(jīng)過骨隧道固定，術后踝關節(jié)跖屈位30°。膝關節(jié)屈曲30°，采用石膏固定。

1.3 術后處理 術后第1天開始行足趾關節(jié)的伸屈活動及股四頭肌的等長收縮練習。術后2天：繼續(xù)以上練習，可扶雙拐腳不著地行走,但只是去廁所但必要的日?；顒樱_始嘗試腿抬高至足跟離床15處，保持至力竭。為使跟腱可以愈合牢固，石膏托一般需戴3～4周左右。固定期間未經(jīng)醫(yī)生許可只能進行上述練習，盲目活動很可能造成損傷，根據(jù)情況由醫(yī)生于3或4周時將石膏托去短至膝關節(jié)以下。除練習時取下，其余時間必須佩帶；術后5周：可扶單拐腳著地行走。6周后去除外固定，以硬紙板剪成鞋后跟大小，墊在鞋后跟內(nèi)約3厘米左右，開始扶拐行走，大約2～3天撤掉一層紙板，2～3周內(nèi)撤完，過渡至穿平底鞋行走；術后7周：開始靜蹲或靠墻滑動練習，加強腿部力量；術后8周：1～2周內(nèi)力求達到正常步態(tài)行走，加強蹬踏練習的強度，強化肌力，開始患側單腿45°位半蹲屈伸膝練習，5分/次，4次/日。開始逐漸放低鞋跟行走，注重防止摔倒和忽然地蹬地動作。3個月后可以開始由慢走過渡至快走練習。5～6個月開始提踵練習，雙腳提踵逐漸過渡到單腳提踵。10～12個月開始恢復運動。

2 結果

2.1 療效和評價標準 所有結果均按美國足踝協(xié)會采用（AOFAS）推薦的足踝評分系統(tǒng)進行評分[4]：90～100分為優(yōu)；80～89分為良；70～79為可，60為差。優(yōu)良的結果合并為滿意，可和差的結果合并為不滿意。

2.2 治療結果 本組患者經(jīng)3～27個月隨訪，平均16個月。按照AOFAS評分，平均分為89.5分（75～100分）。其中優(yōu)45例，良13例，可2例，差2例，優(yōu)良率為93.5%。1例因傷口感染，局部出現(xiàn)瘢痕愈合，1例因鍛煉不當出現(xiàn)再斷裂。

3 討論

3.1 跟腱的解剖學特點 跟腱是人體最堅強、肥大的肌腱，它自上而下逐漸變窄增厚，在跟骨結節(jié)上方3～6cm處最窄。跟腱長約15cm，起自小腿中1/3，止于跟骨結節(jié)中點，止點正位于皮下，止點上方跟腱的前、后面各有一個滑囊襯墊。跟腱周圍無腱鞘，僅有疏松的網(wǎng)狀組織稱作腱周組織，連接肌腱及周圍筋膜，其中含有血管以供給營養(yǎng)。跟腱中血管數(shù)隨年齡的增大而逐漸減少。

3.2 跟腱損傷的原因 跟腱斷裂可以發(fā)生在不同的年齡段，但以青、壯年為主?？煞譃橹苯颖┝p傷和間接暴力損傷。直接暴力損傷主要以銳器割損致使跟腱斷裂，多為開放性損傷，以跟腱橫斷裂為主。間接暴力損傷多為閉合性損傷，多由于突然劇烈運動、高空墜落后導致跟腱撕裂傷。劇烈運動過程中鈍器碰撞跟腱也能造成跟腱損傷。還有一部分屬于自發(fā)性肌腱斷裂。自發(fā)性跟腱斷裂是指在不可能造成跟腱肌腱單元損傷運動過程中而發(fā)生的跟腱斷裂。其病因與炎癥、自身免疫、遺傳性膠原異常、感染性疾病、神經(jīng)功能不全有關。長期的慢性跟腱炎，常因局部封閉治療，使已經(jīng)褪變的跟腱血運差，質地脆弱，輕度外傷是自發(fā)性跟腱斷裂誘因。

3.3 跟腱斷裂診斷 跟腱損傷是常見的運動損傷。新鮮地開放性損傷一般比較容易診斷。對于一些閉合性損傷如果檢查不仔細極易造成誤診或漏Maffull報道誤診率為20%～30%[1]。跟腱斷裂的臨床表現(xiàn)為跟腱部有腫脹、疼痛。足跖屈無力。不能站立行走。檢查時均可觸及跟腱的連續(xù)性中斷及凹陷，跖屈力量明顯減弱，提踵試驗呈陽性，Thopmson征呈陽性。誤診主要因為跟腱斷裂后足跖屈活動不完全消失，脛后肌、腓骨肌、趾屈肌仍可做跖屈活動。約30%跟腱斷裂后部分患者仍能站立跛行。通過MRI及B超等輔助檢查可提高跟腱斷裂的診斷率。減少誤診和漏診。超聲檢查除了可提示跟腱有無病變外還可對病變的位置、范圍、性質及其演變過程進行觀察，相關文獻報道利用超聲診斷跟腱斷裂病變及損傷的研究在國內(nèi)外已有相關報道，其在跟腱斷裂的診斷準確率可達80%～90%[5]，利用MRI檢查診斷跟腱斷裂準確率為96%～100%[6-7]，明顯優(yōu)于X線、B超和CT檢查，故對于疑似跟腱斷裂患者應首選MRI檢查，以減少誤診，提高診斷率（見圖1、圖2）。

3.4 手術治療方法及療效分析 跟腱斷裂治療的目的是要求恢復跟腱的完整性、堅韌性和保持小腿三頭肌的跖牲力量，因此手術治療是惟一的方法。傳統(tǒng)的跟腱縫合為鋼絲Bunnett法、改良Kellssler縫合法、改良Bosworth法等。相關文獻報道跟腱缺損在6cm內(nèi)，用腓腸肌逆行腱膜條修復，缺損小于3.5cm用Abraham法修復較好；缺損在4～6cm，如遠端條件允許用Lindholm法修復；缺損在6cm以上并有跟骨結節(jié)缺失,可用腓骨短肌腱移位修復。跟腱斷裂手術治療效果的好壞取決于多方面因素。首先要有正確合理的吻合方法，選擇方法錯誤是導致手術失敗原因之一，其強調(diào)術中、術后各方面因素的影響。在選擇術式時應根據(jù)患者的整體狀況和局部軟組織條件進行綜合分析。其次術中的無創(chuàng)操作、顯露技巧和腱周組織的修復方法及術后預防性功能鍛煉都至關重要。筆者認為術中徹底將變性的組織清除是手術成功的關鍵之一，不能因肌腱短縮而沒有徹底清除變性組織。影響術后肌腱愈合不良，這也是肌腱再斷裂的因素之一。不論哪種手術方法均應以減輕對跟腱血供的破壞、盡量保護及恢復斷端血運為原則，而且盡量避免發(fā)生術后斷裂、局部瘢痕黏連、感染等并發(fā)癥。我科收治的跟腱斷裂患者術后切口恢復均較好，除少數(shù)患者術后切口因脂肪液化，對縫線存在排異反應或為開放性損傷，造成局部皮緣壞死，切口愈合能力較差。通過換藥，患處外用生肌膏（保密配方，成分待查）切口愈合均取得滿意效果，跟腱斷裂術后康復治療同樣重要，術后早期規(guī)范的康復治療可獲得滿意的療效。預防建議:除采用一般創(chuàng)傷預防措施外，應高度重視和積極治療跟腱腱圍炎，避免盲目地經(jīng)常使用封閉治療。加強踝關節(jié)屈、伸肌群的專門力量訓練[8]，如負重起踵、踝背伸抗阻練習等。同時，也應避免強度負荷過大、過分集中的躁關節(jié)背伸位發(fā)力練習。訓練和比賽前應進行跟腱靜力性牽拉練習3～5分鐘。運動員應經(jīng)常性進行踝跟部和小腿三頭肌、腱的自我或相互放松按摩，尤其是在大運動量訓練后，以減少跟腱斷裂的發(fā)生率。

圖1

圖2

[1]Maffull N.current concept review:rupture of the Achiles tender [J].J Bone Joint Surg (Am),1999,81:1019-1041.

[2]Movin T,Ryberg A,Mcbride D J,et al.Acuture rupture of the Achilles tendon[J],Foot AnkIe Clin N Am,2005,10(2):331-365.

[3]Taylor Gl,Townsend P.Composite free flap and tenden transter:an anatomical study and a clinical technique[J].Br J Plast Surgy,1979,32,170-184.

[4]Kitaoka HB,Alesanger U,Adelar RS,et al Clinnical Rating Systems for the Ankle-Hidfoot,Midfoot,Hallux,and Lesser Toes[J],Foot Ankel lnt,1994,15:349-353.

[5]Khoury V,Cardinal E,Bureau NJ.Musculoskeletal sonography:a dynamic tool for usual and unusual disorder[J].AJR Am Roentgenol,2007,188(1):63-73

[6]Haims A H,Schweitze M E,Patel R S,et al.MR imaging of the Achilles tendon: overlap of findingsinsymptomaticandasymptomatic individuals[J].Skeletal Radiol,2000,29(11):640-645.

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[8]林智鋒，馮翔宇，肖志林，等.手術配合運動療法治療跟腱斷裂68例療效觀察[J].當代醫(yī)學，2010，16（20）：1-2.