陳 丹，關(guān)宏偉，程世華，高鶴立，閆 峰，玄基澤

(大連醫(yī)科大學 附屬第一醫(yī)院 病理科，遼寧 大連 116011 )

腦室外神經(jīng)細胞瘤(extraventricular neurocytoma, EVN)罕見，非典型EVN更罕見，國外報道19例[1-7]，國內(nèi)報道1例[8]?，F(xiàn)報道大連醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院2010年6月收治的1例非典型腦室外神經(jīng)細胞瘤，并結(jié)合文獻討論其組織病理及免疫組化染色特點，以期對該罕見病例有更充分的認識。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

患者男性，47歲，2010年6月11日因無明顯誘因出現(xiàn)左側(cè)肢體活動障礙并呈進行性加重1個月，頭痛近1周入院。查體：左側(cè)鼻唇溝變淺，口角偏向右側(cè)，左側(cè)肢體肌力III級，右側(cè)肢體肌力V級。MRI掃描示右側(cè)額葉一邊界清晰的類圓形腫塊，病灶邊緣T1WI呈等信號(圖1),T2WI呈等、稍高信號(圖2)，中心部分T1WI呈低信號，T2WI呈高信號，Gd-DTPA增強后病灶呈明顯不均勻環(huán)形強化，環(huán)壁厚薄不均勻，伴明顯強化的壁結(jié)節(jié)(圖3)。術(shù)前診斷：膠質(zhì)瘤？手術(shù)切除腫瘤后送病理檢查。

圖1 MRI顯示類圓形占位T1像

圖2 T2像

圖3 T1增強像

1.2 方 法

標本離體后用4%中性甲醛固定，常規(guī)脫水，石蠟包埋，HE染色，光鏡觀察。免疫組化采用MaxVision快捷免疫組化染色法，所用抗體Syn(SP11)、S-100(4C4.9)、NSE(E27)、p53(DO7)、GFAP、ki-67、CD3(PS11)、CK(AE1/AE3)、CD20(L26)、LCA(RP2/18,R/P2/22)、actin(1A4)、desmin(D33)、HMB45、melan-A(A103)、Cg-A(SP12)、EMA(Mc5)、nestin(10C2)、NF(DA2/FNP7/RMdO20.11)和Vimentin(V9)均為即用型抗體，購自福州邁新生物技術(shù)開發(fā)有限公司，染色步驟按產(chǎn)品說明書進行。用已知陽性標本作為陽性對照，用PBS代替一抗作為空白對照。

2 結(jié) 果

2.1 巨 檢

灰白色組織數(shù)塊，共5 cm×4 cm×2.5 cm。

2.2 鏡 檢

腫瘤由一致的小圓或類圓形細胞構(gòu)成，胞質(zhì)淡染似少突膠質(zhì)細胞瘤樣蜂窩狀結(jié)構(gòu)，核周空暈明顯，核圓或卵圓、居中，核膜不厚，核染色質(zhì)細，可見1個核仁(圖4)。部分區(qū)域細胞密度明顯增高，細胞出現(xiàn)一定異型性，核漿比增大，核空亮、染色質(zhì)呈粗顆粒狀位于核膜下，可見1～2個核仁，核分裂易見，5個/10HPF(圖5)。并可見病理性核分裂(圖6)?？梢娚窠?jīng)節(jié)樣細胞分化(圖7)。瘤細胞排列成片、巢狀，間質(zhì)血管豐富并呈分枝狀(圖8)。

圖4 腫瘤由一致的圓形、類圓形細胞構(gòu)成，核周空暈明顯，胞質(zhì)淡染，核圓居中

圖5 局部細胞密度增加，核分裂多見

2.3 免疫組化

瘤細胞Syn、S-100、NSE彌漫(+)，p53和GFAP灶狀(+)，ki-67>30%(圖9～14)，CD3、CK、CD20、LCA、actin、desmin、HMB45、melan-A、Cg-A、EMA、nestin、NF和Vimentin 均(-)。病理診斷：非典型腦室外神經(jīng)細胞瘤。

圖6 病理性核分裂可見

圖7 部分腫瘤細胞呈神經(jīng)節(jié)細胞分化

圖8 腫瘤間質(zhì)血管增生，呈分枝狀

圖9 瘤細胞Syn彌漫(+)

圖10 瘤細胞NSE彌漫(+)

圖11 瘤細胞S-100彌漫(+)

圖12 瘤細胞GFAP灶狀(+)

圖13 瘤細胞p53灶狀(+)

圖14 瘤細胞Ki-67>30%

3 討 論

3.1 EVN的名稱來歷

1982年，Hassoun等[9]報道2例位于腦室內(nèi)的病例并結(jié)合以往位于小腦的病例首次提出中樞神經(jīng)細胞瘤(central neurocytoma)。在第2版(1993)WHO中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類中，中樞神經(jīng)細胞瘤(central neurocytoma, CN)被定義為位于腦室內(nèi)，由具有神經(jīng)元分化特征的形態(tài)一致的圓形細胞構(gòu)成的腫瘤，并歸為WHO I 級。第3版(1997)WHO中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類中提到過去的十幾年報道了不同的腫瘤在某種程度類似于中樞神經(jīng)細胞瘤，但都發(fā)生在幕上側(cè)腦室外，為了避免混淆，“中樞神經(jīng)細胞瘤”一詞僅限于發(fā)生在側(cè)腦室和第三腦室的腫瘤，歸為WHO II 級。1997年Felice Giangaspero等[10]首次提出腦室外神經(jīng)細胞瘤的概念。直至第4版(2007)WHO中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類才將EVN作為一個新的腫瘤類型列入神經(jīng)元及混合性膠質(zhì)神經(jīng)元腫瘤中[11]。2001年Brat等[1]總結(jié)35例EVN，發(fā)現(xiàn)其中11例存在壞死、血管增生或高核分裂活性(>3個/10HPF)與術(shù)后高復(fù)發(fā)率相關(guān)，提出應(yīng)命名為非典型腦室外神經(jīng)細胞瘤(atypical extraventricular neurocytoma)。

3.2 臨床特點

EVN位于腦實質(zhì)內(nèi)與腦室系統(tǒng)無關(guān)，文獻報道EVN可位于大腦半球(額葉常見)、丘腦、小腦、腦橋、松果體、視網(wǎng)膜和脊髓，還可發(fā)生于中樞神經(jīng)系統(tǒng)外，如卵巢畸胎瘤或位于盆腔[12]。EVN臨床通常表現(xiàn)為癲癇、輕偏癱、復(fù)視、頭痛及嘔吐。脊髓內(nèi)的神經(jīng)細胞瘤可表現(xiàn)為感覺異常、麻痹和肌無力。

3.3 組織學及免疫組化特點

EVN瘤細胞可排列成片、成簇、條索狀或菊形團樣，瘤細胞之間尤其在靠近血管的區(qū)域，常見到島狀、團塊狀分布的均質(zhì)纖維性基質(zhì)，及所謂的神經(jīng)氈樣結(jié)構(gòu)，這種結(jié)構(gòu)是診斷的線索之一。瘤細胞呈一致的小圓或類圓形細胞，胞質(zhì)透亮，核圓居中，染色質(zhì)細，核仁可見。 Syn是診斷EVN最可靠的免疫組化標記，組織學特征加上明確的Syn陽性即可診斷該腫瘤[12]。部分病例瘤細胞可出現(xiàn)GFAP灶狀陽性，提示EVN可能起源于具有雙向分化功能的祖細胞[1,13]。非典型EVN的特征是EVN并有非典型特點，如細胞異型性、局灶壞死、血管增生和高核分裂活性(≥3個/10HPF或Ki-67>2% )[1,3,4,6]。EVN與CN的鑒別要點見表1。文獻報道非典型EVN的Ki-67應(yīng)>2%，但一般不會很高，平均為6.6%[8]。本例Ki-67超過30%，文獻只有1例報道核分裂數(shù)達到18個/10HPF[7]。文獻報道EVN不表達p53，而本例部分瘤細胞p53陽性，其意義有待于進一步探討。

表1 EVN 與CN 的鑒別要點

3.4 鑒別診斷

3.4.1 間變型少突膠質(zhì)細胞瘤：由于間變型少突膠質(zhì)細胞瘤與非典型EVN具有相似的組織學特點，但前者在腦實質(zhì)內(nèi)發(fā)生較EVN多見而其預(yù)后完全不同，鑒別診斷尤為重要。間變型少突膠質(zhì)細胞瘤缺乏神經(jīng)氈樣結(jié)構(gòu)和節(jié)細胞分化；免疫組化非典型EVN一致性表達Syn，而間變型少突膠質(zhì)細胞瘤不表達Syn。

3.4.2 間變型節(jié)細胞膠質(zhì)瘤：神經(jīng)節(jié)細胞叢狀分布，并有間變型星形細胞瘤和間變型少突膠質(zhì)細胞瘤成分，血管反應(yīng)輕，常有鈣化。免疫組化：膠質(zhì)瘤成分GFAP彌漫(+)。而非典型EVN中GFAP陰性或灶狀陽性可資鑒別。

3.4.3 透明細胞型室管膜瘤：本例EVN核周空暈明顯，還應(yīng)與透明細胞型室管膜瘤相鑒別，因其亦可見核周空暈，但室管膜瘤最具特征的室管膜菊形團和血管周圍假菊形團以及免疫組化GFAP陽性有助于與EVN鑒別。

3.4.4 幕上原發(fā)性原始神經(jīng)外胚層腫瘤(suprotentorial primitive neuroectodermal tumor, PNET)：PNET好發(fā)于4～10歲患者，發(fā)病年齡較非典型EVN輕，腫瘤由小圓細胞組成，胞質(zhì)少或無，細胞密度高，核多形，單細胞壞死常見。可見Homer-Wright菊形團，室管膜小管和Flexner-Wintersteiner菊形團。免疫組化顯示syn灶狀陽性且腫瘤細胞向不同方向分化。而非典型EVN瘤細胞syn彌漫陽性，顯示廣泛的神經(jīng)元方向分化可與之鑒別。

3.4.5 透明細胞轉(zhuǎn)移癌：腦轉(zhuǎn)移性肺癌、甲狀腺癌、腎癌等癌細胞胞質(zhì)豐富、淡染，呈片、巢狀排列，有時可與EVN組織形態(tài)相似。但轉(zhuǎn)移癌具有與原發(fā)腫瘤類似的組織學特征而且免疫組化CK(+)有助于與EVN鑒別。

3.5 治療與預(yù)后

與CN相比，EVN的總體復(fù)發(fā)率較高，預(yù)后相對較差。雖然EVN被認為是一種良性腫瘤，但其具有惡性生物學行為，治療應(yīng)以手術(shù)完全切除腫瘤為原則，對于次全切患者應(yīng)密切隨診[14,15]。Rades 等[16]提出手術(shù)完全切除腫瘤的患者預(yù)后好于局部切除的患者，對于未完全切除的患者術(shù)后輔助放療可局部控制復(fù)發(fā)，但總體生存率沒有改變。已證實與預(yù)后有關(guān)的因素包括腫瘤是否廣泛切除和ki-67>3%。

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