唐麗華，焦裕霞，熊君宇

(大連醫(yī)科大學 附屬第二醫(yī)院 麻醉學教研室，遼寧 大連 116027)

甲狀腺手術是目前外科手術中常見的手術之一。甲狀腺次全切、甲狀腺全切術切口不大，且術后肌肉被動運動極少，手術醫(yī)生、麻醉醫(yī)生認為術后疼痛為輕度到中度疼痛，對鎮(zhèn)痛關注不夠。臨床調查顯示，多數患者感覺輕中度疼痛，雖然可以耐受，但對鎮(zhèn)痛滿意度低。許多患者主訴疼痛較為劇烈，而且要求術后鎮(zhèn)痛治療。目前，臨床工作中其鎮(zhèn)痛方法以患者主動要求應用的阿片類藥物肌注為主，此方法雖可減輕患者的疼痛程度，但由于是患者產生疼痛后再應用鎮(zhèn)痛藥物，患者對鎮(zhèn)痛的滿意度低[1]。帕瑞昔布鈉是一種高選擇性COX-2抑制劑，具有抗炎、鎮(zhèn)痛作用，可有效地抑制周圍和中樞敏感化，可明顯降低術后鎮(zhèn)痛時阿片類藥物的用量。本文探討了2009年1月～2010年12月甲狀腺手術患者麻醉誘導前應用帕瑞昔布鈉對術后疼痛程度的影響以確定該藥作為術前用藥對術后鎮(zhèn)痛的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本研究已經大連醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院倫理委員會批準，參與患者均簽署知情同意書。2009年1月～2010年12月收治的甲狀腺全切術患者300例，年齡18～65歲，體重指數17～29 kg/m2，性別不限，ASA分級Ⅰ或Ⅱ級。無非甾類藥物過敏史，未長期使用抗凝藥，既往無消化道潰瘍史或消化道出血史，無哮喘史，術前未使用其他鎮(zhèn)痛藥。隨機將患者分為生理鹽水組(n=150)與帕瑞昔布鈉組(n=150),進行雙盲試驗。兩組患者年齡、體重指數、性別構成比，比較差異無顯著性意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般情況各指標的比較

1.2 研究方法

患者入室后開放外周靜脈通路，常規(guī)監(jiān)測ECG、BP、HR、SpO2。麻醉誘導前5 min，所有患者均經靜脈注射地塞米松10 mg，隨之生理鹽水組與帕瑞昔布鈉組分別給予生理鹽水(批號110110 2K，安徽雙鶴藥業(yè))5 mL，帕瑞昔布鈉(批號A1HX3，輝瑞制藥)40 mg。麻醉誘導：咪達唑侖(江蘇恩華藥業(yè))0.05 mg/kg，芬太尼(宜昌人福藥業(yè))3 μg/kg，依托咪酯(江蘇恩華藥業(yè))3 mg/kg，順式阿曲庫銨(江蘇恒瑞藥業(yè))0.15 mg/kg。待患者意識消失，行面罩加壓通氣，下頜松弛后置入雙管喉罩，行機械通氣，VT6～8 mL/kg，通氣頻率12次/min。麻醉維持：靜脈輸注丙泊酚(AstraZeneca)3～5 mg/(kg·h)，瑞芬太尼(宜昌人福藥業(yè))0.15 μg/(kg·min)，術中間斷靜注順式阿曲庫銨維持肌松，手術結束前30 min靜注格拉司瓊3 mg。手術結束，患者呼之睜眼并對指令做出正確反應時拔除雙管喉罩，待患者生命體征平穩(wěn)，送回病房。參與本研究患者均未使用患者自控鎮(zhèn)痛。在術后各時點采用視覺模擬疼痛評分(VAS)評價疼痛程度，當VAS評分≥3分時，肌肉注射哌替啶50 mg鎮(zhèn)痛。所有的患者經專業(yè)人員教授應用VAS量表來獨立進行術后疼痛程度的自我評估。

記錄術后0、2、6、12、24 h(分別記作T0、T2、T6、T12、T24)的VAS評分，作為本研究的主要觀察指標。同時記錄哌替啶使用率；惡心、嘔吐發(fā)生程度(無惡心嘔吐為Ⅰ級，發(fā)生惡心嘔吐但不需治療為Ⅱ級，發(fā)生惡心嘔吐需治療為Ⅲ級)，作為次要觀察指標。

1.3 統(tǒng)計學方法

2 結 果

1例患者術后切口血腫，急診入手術室行止血術，排除本研究。兩組患者手術時間分別為：生理鹽水組(84±21)min，帕瑞昔布納組(90±9)min，兩組比較差異無顯著性意義(P>0.05)。

與生理鹽水組比較，帕瑞昔布鈉組多時點VAS評分明顯低于生理鹽水組(P<0.05)，見表2。哌替啶使用率低于生理鹽水組(P<0.05)，兩組術后惡心嘔吐發(fā)生率差異無顯著性意義(P>0.05)，見表3。

表2 兩組患者在術后各時點VAS評分的比較

表3 兩組患者術后哌替啶使用率及惡心嘔吐發(fā)生率的比較

3 討 論

本研究采用帕瑞昔布鈉40 mg，為帕瑞昔布鈉常規(guī)用量。帕瑞昔布鈉單次靜脈注射，7～13 min顯效，23～39 min產生具有臨床意義的鎮(zhèn)痛作用。本研究發(fā)現，帕瑞昔布鈉組對比于生理鹽水組，術后T2，T6，T12時點VAS評分顯著降低，哌替啶使用率也降低，提示對擇期全麻下行甲狀腺次全切、甲狀腺全切術的患者采用麻醉誘導前靜注帕瑞昔布鈉40 mg可以減輕術后疼痛。

本研究采用麻醉誘導前給予帕瑞昔布鈉的鎮(zhèn)痛方法是借鑒于超前鎮(zhèn)痛概念。超前鎮(zhèn)痛這一概念最早是由Crile通過臨床觀察提出的，后經Woolf和Wall重新提出并加以發(fā)展[2]。超前鎮(zhèn)痛目前仍有爭議，但其定義一般解釋為是一種阻止外周損傷沖動向中樞傳遞的鎮(zhèn)痛方法，是指在術前、術中和術后通過減少傷害性刺激傳入所導致的外周和中樞敏感化，從而減輕術后疼痛和減少鎮(zhèn)痛藥用量的措施[3]。超前鎮(zhèn)痛已經被認為是解決術后疼痛的一種很有前途的方法[4]。帕瑞昔布鈉是一種高選擇性COX-2抑制劑，可靜脈注射，在肝臟內迅速轉化為具有強效鎮(zhèn)痛的伐地昔布。伐地昔布能阻斷花生四烯酸轉化成前列腺素，從而發(fā)揮抗炎、鎮(zhèn)痛作用，其雙重鎮(zhèn)痛機制為有效地抑制周圍和中樞敏感化[5]。COX-2抑制劑有鎮(zhèn)痛和抗阿片類藥物耐受的作用[6]，關于其超前鎮(zhèn)痛作用，有研究認為，術前給予帕瑞昔布鈉是安全有效的，有進行預防性鎮(zhèn)痛應用的前景[7,8]。本研究的結果也證明，帕瑞昔布鈉40 mg麻醉誘導前靜注對甲狀腺手術的患者可產生良好的術后鎮(zhèn)痛效果。

本研究中兩組惡心嘔吐發(fā)生率均低，差異無顯著性意義。生理鹽水組考慮與全麻術中用藥(地塞米松，格拉司瓊)有關，帕瑞昔布鈉組考慮除上述原因外還與帕瑞昔布鈉對COX-2抑制的高度選擇性有關?？赡芤驗椴±x擇的原因，術后隨訪沒有帕瑞昔布鈉并發(fā)癥出現。

本研究結果提示，麻醉誘導前5 min靜注帕瑞昔布鈉40 mg，可作為甲狀腺手術患者術后鎮(zhèn)痛的一種方法。但本研究只觀察了麻醉誘導前給予帕瑞昔布鈉的術后鎮(zhèn)痛效果，有關機制是否與超前鎮(zhèn)痛相一致，還有待進一步研究。此外，作者也將繼續(xù)觀察此方法與術后給藥鎮(zhèn)痛效果的差異。

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