王 宇，劉欣偉，王俊杰，禹寶慶

(1.第二軍醫(yī)大學(xué) 附屬長(zhǎng)海醫(yī)院 骨科，上海 200433；2.第二軍醫(yī)大學(xué) 附屬長(zhǎng)海醫(yī)院 燒傷外科，上海 200433)

近年來(lái)，隨著社會(huì)進(jìn)步，城市建設(shè)和交通的高速發(fā)展以及汽車(chē)數(shù)量的急劇增加，多發(fā)傷患者的數(shù)量呈明顯的上升趨勢(shì)。嚴(yán)重多發(fā)傷患者的繼發(fā)感染是臨床上的一個(gè)難題，與患者的預(yù)后和住院時(shí)間有密切聯(lián)系[1-3]，研究表明嚴(yán)重創(chuàng)傷患者在治療后期由于感染并發(fā)膿毒癥而導(dǎo)致的患者死亡率高達(dá)70%～80%，成為創(chuàng)傷治療后期患者死亡的主要原因[4,5]。感染的發(fā)生發(fā)展與機(jī)體免疫功能有關(guān)，因此嚴(yán)重多發(fā)傷傷后機(jī)體的免疫功能的抑制越來(lái)越受到人們的重視[6,9]。T細(xì)胞是機(jī)體免疫功能的主要組成部分，在機(jī)體傷后的免疫反應(yīng)中起到十分重要的作用。各種嚴(yán)重的危重癥均表現(xiàn)為細(xì)胞免疫受到抑制，即T淋巴細(xì)胞在數(shù)量、比例、功能等方面發(fā)生不同程度的變化[3,4,6,7]。本文對(duì)第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院骨科于2008年5月～2010年10月間收治的120例多發(fā)傷患者進(jìn)行前瞻性研究，對(duì)多發(fā)傷患者傷后T細(xì)胞亞群隨時(shí)間的變化規(guī)律及其與年齡、性別、感染、預(yù)后的關(guān)系進(jìn)行研究，從而為多發(fā)傷患者提供個(gè)性化免疫調(diào)理治療提供一定的理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2008年5月～2010年10月上海長(zhǎng)海醫(yī)院骨科收治的多發(fā)傷患者120例。致傷原因：道路交通傷54例 (46.25%)、墜落傷22例(20%)、暴力傷30例 (18.75%)、自身意外傷11例(13.135%)、其他3例 (1.875%)，男、女各60例，年齡20～70歲，平均年齡(36.4±11.3) 歲。按照損傷嚴(yán)重度評(píng)分(ISS)，嚴(yán)重多發(fā)傷組患者79人(ISS ≥32)，非嚴(yán)重多發(fā)傷組患者41人(ISS≤16)。選取同期健康體檢者40例，男22例，女18例，年齡19～60歲，平均年齡(30.4±4.3)歲。

患者分組情況：(1)根據(jù)損傷嚴(yán)重度評(píng)分分組：嚴(yán)重多發(fā)傷組40例 (A組，ISS≥32)及非嚴(yán)重多發(fā)傷組40例 (B組，ISS ≤16)，健康對(duì)照組(C組) 40例。三組在年齡、性別等方面差異均無(wú)顯著性意義。(2)根據(jù)年齡分組：從79例嚴(yán)重多發(fā)傷組患者中抽取20例20～45歲中青年組(Ay)，20例55～65歲老年組(Ao)，兩組之間的性別和傷情嚴(yán)重程度差異均無(wú)顯著性意義。(3)根據(jù)性別分組：從79例嚴(yán)重多發(fā)傷患者中抽取20例男性患者組(Am)，20例女性患者組(Af)，兩組之間的年齡和傷情嚴(yán)重程度差異均無(wú)顯著性意義。(4)根據(jù)有無(wú)感染分組：將79例嚴(yán)重多發(fā)傷患者按照其有無(wú)感染的發(fā)生分為兩組，發(fā)生感染組(Ai)和未發(fā)生感染組(Au)。(5)根據(jù)患者預(yù)后分組：將79例嚴(yán)重多發(fā)傷患者按照其有無(wú)膿毒癥的發(fā)生分為兩組，發(fā)生膿毒癥組(As)和未發(fā)生膿毒癥組(An)。

1.2 研究方法

1.2.1 標(biāo)本采集：根據(jù)實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)挑選符合條件的多發(fā)傷患者，非嚴(yán)重多發(fā)傷患者人院后第1、3、7天進(jìn)行血液采集，而嚴(yán)重多發(fā)傷傷組患者第1、3、7、14天采集。健康志愿者僅抽取1次?；颊吆椭驹刚呔捎肊DTA-K2真空采血管取肘靜脈血3 mL，肝素抗凝備用。

1.2.2 T細(xì)胞亞群分析：以F1TC、PE直接標(biāo)志，取單抗試劑(Immunotech公司，法國(guó))各20 μL 加EDTA-K2抗凝血100 μL，混勻置室溫，避光、孵育20 min，在標(biāo)本制備儀上處理后，在EPICS XL型流式細(xì)胞儀(Becknlarl Coulter公司，美國(guó))上機(jī)測(cè)定。

1.2.2 患者傷情評(píng)分：根據(jù)患者傷情按照AIS 90評(píng)分體系進(jìn)行損傷評(píng)分，損傷評(píng)分分別由3個(gè)不同的人進(jìn)行獨(dú)立評(píng)分，最終計(jì)算ISS分值為3個(gè)獨(dú)立結(jié)果的平均值。

1.2.3 感染并發(fā)癥判定：對(duì)嚴(yán)重多發(fā)傷患者入院后每日記錄有無(wú)感染并發(fā)癥直至患者出院，感染并發(fā)癥包括腹腔感染、切口感染、肺部感染及泌尿系感染。

1.2.4 患者預(yù)后評(píng)價(jià)：對(duì)嚴(yán)重多發(fā)傷患者預(yù)后進(jìn)行評(píng)價(jià)，將膿毒癥患者發(fā)生定性為預(yù)后不良，而未發(fā)生膿毒癥的患者定義為預(yù)后良好，膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)文獻(xiàn)[8]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 T淋巴細(xì)胞亞群的時(shí)相性變化

與C組相比，A組CD3+, CD4+, CD8+, CD4+/CD8+值在第1、3、7天均有顯著的下降(P<0.01) ；B組的CD3+, CD4+的水平在傷后第1, 3天也有顯著的下降(P<0.05)，而在傷后第7天就顯著回升(表1)。

表1 3組T淋巴細(xì)胞亞群的檢測(cè)結(jié)果

2.2 多發(fā)傷患者T淋巴細(xì)胞亞群變化與ISS評(píng)分相關(guān)性

多發(fā)傷傷后第1, 3天CD4+亞群與ISS呈負(fù)相關(guān)(P<0.01,r=-0.471)，CD4+/CD8+值與ISS呈負(fù)相關(guān) (P<0.01,r=-0.631)，而其余各亞群與ISS無(wú)直接相關(guān)性。

2.3 不同年齡組嚴(yán)重多發(fā)傷患者傷后第1, 3天T 淋巴細(xì)胞亞群比較

在多發(fā)傷患者的傷后第1, 3天，Ay組的CD3+, CD4+, CD4+/CD8+水平均明顯高于Ao組，差異有顯著性意義(P<0.01)，相對(duì)于中青年多發(fā)傷患者，老年多發(fā)傷患者的細(xì)胞免疫抑制效應(yīng)更為明顯 (表2)。

表2 嚴(yán)重多發(fā)傷患者不同年齡間T細(xì)胞亞群的比較

2.4 不同性別組嚴(yán)重多發(fā)傷患者傷后第1,3天T淋巴細(xì)胞亞群比較

不同性別組傷后第1, 3天的CD3+, CD4+, CD8+和CD4+/CD8+的水平均差異無(wú)顯著性意義 (P>0.05)。

2.5 發(fā)生感染組與未發(fā)生感染組傷后第1, 3天T淋巴細(xì)胞亞群比較

Ai組在傷后第1, 3天的CD4+, CD4+/CD8+值與Au組比較明顯下降，而兩組之間的CD3+, CD8+水平差異無(wú)顯著性意義(表3)。

表3 嚴(yán)重多發(fā)傷患者感染組與非感染組T細(xì)胞亞群比較

2.6 發(fā)生膿毒癥組與未發(fā)生膿毒癥組傷后第7天T淋巴細(xì)胞亞群比較

As組傷后第7天CD4+/CD8+值與An組比較下降明顯，而兩組之間的CD3+, CD4+,CD8+水平差異無(wú)顯著性意義(圖1)。

圖1 嚴(yán)重多發(fā)傷患者膿毒癥發(fā)生和未發(fā)生組傷后第7天CD4+/CD8+比值的比較

3 討 論

T淋巴細(xì)胞數(shù)量和功能的變化在很大程度上影響創(chuàng)傷后機(jī)體的免疫功能[6,7]。T淋巴細(xì)胞根據(jù)其表面標(biāo)志物可分為CD3+, CD4+,CD8+等不同的亞群[8]。CD3+T細(xì)胞代表所有外周血成熟的T細(xì)胞。CD3+T細(xì)胞的減少是免疫功能受抑制的總體反映[8,9]。CD4+T細(xì)胞是輔助/誘導(dǎo)性T淋巴細(xì)胞亞群,是T淋巴細(xì)胞中最多且最重要的，根據(jù)其分泌細(xì)胞因子的不同可以將Th細(xì)胞分為T(mén)h1和Th2細(xì)胞。Th1細(xì)胞主要分泌IL-2、IFN-β、TNF-γ和LT；Th2細(xì)胞主要分泌IL-4，IL-5，IL-6等。Th細(xì)胞在不同的細(xì)胞因子調(diào)節(jié)下進(jìn)行增殖，分化為T(mén)h1和Th2細(xì)胞。當(dāng)Th1和Th2細(xì)胞的比例出現(xiàn)紊亂時(shí)，即Th1向Th2漂移，就表現(xiàn)為免疫抑制。CD8+T細(xì)胞包括Tc (細(xì)胞毒T細(xì)胞) 和Ts (抑制T細(xì)胞) 兩個(gè)亞群細(xì)胞，具有細(xì)胞毒性，當(dāng)機(jī)體在經(jīng)受創(chuàng)傷應(yīng)激后，Ts發(fā)生過(guò)度的增殖，抑制Th細(xì)胞的增殖及其功能，從而表現(xiàn)為免疫功能的抑制[6, 9-11]。CD4+/CD8+比值降低是機(jī)體發(fā)生免疫抑制的重要標(biāo)志，同時(shí)也被認(rèn)為是嚴(yán)重疾病預(yù)后不良的標(biāo)志之一[11-13]。多項(xiàng)研究證明，各種危重病，如嚴(yán)重膿毒癥、重型顱腦損傷、急性重癥胰腺炎等，均有免疫功能特別是細(xì)胞免疫的抑制，主要表現(xiàn)為CD3+，CD4+細(xì)胞百分比和CD4+/CD8+比值的下降[3,14,15]。

本研究證明嚴(yán)重多發(fā)傷后CD3+, CD4+， CD4+/CD8+水平跟健康組相比明顯下降,提示嚴(yán)重多發(fā)傷后機(jī)體的細(xì)胞免疫系統(tǒng)發(fā)生了抑制。非嚴(yán)重多發(fā)傷組在第7天基本恢復(fù)正常。通過(guò)相關(guān)性分析得出細(xì)胞免疫功能受抑制程度與多發(fā)傷嚴(yán)重程度有關(guān)。多發(fā)傷后細(xì)胞免疫功能的下降與患者病情的嚴(yán)重程度和臨床預(yù)后有密切的關(guān)系，若在臨床上根據(jù)病情程度和時(shí)限變化主動(dòng)給予適當(dāng)?shù)拿庖哒{(diào)控，不但有助于增強(qiáng)患者的免疫力，降低感染的機(jī)率，還有利于嚴(yán)重多發(fā)傷患者的救治。通過(guò)對(duì)嚴(yán)重多發(fā)傷患者不同年齡，不同性別的細(xì)胞免疫抑制情況分析表明，相對(duì)于中青年患者，老年患者的細(xì)胞免疫抑制更為顯著。產(chǎn)生這一原因可能是由于老年人往往自身即存在免疫力低下，遭遇多發(fā)傷則可能進(jìn)一步加劇免疫功能紊亂，因此這一人群多發(fā)傷傷后感染與多臟衰竭發(fā)生率更高[3,13,15]。嚴(yán)重多發(fā)傷患者傷后并發(fā)感染的CD4+, CD4+/CD8+水平在第1, 3天均較非感染患者低，提示細(xì)胞免疫水平的高低與臨床上感染的發(fā)生情況較密切。對(duì)嚴(yán)重多發(fā)傷患者早期應(yīng)進(jìn)行免疫調(diào)理治療，使用增強(qiáng)細(xì)胞免疫功能的生物制劑，將有利于減少感染并發(fā)癥發(fā)生，從而減少抗生素廣泛應(yīng)用導(dǎo)致的諸多不良后果，提高嚴(yán)重多發(fā)傷患者的救治成功率[13,15]。對(duì)嚴(yán)重多發(fā)傷組的預(yù)后分析發(fā)現(xiàn)，死亡組的CD4+/CD8+水平在第7天要顯著的低于非死亡患者，提示CD4+/CD8+的水平的高低對(duì)于判定嚴(yán)重多發(fā)傷患者的預(yù)后有一定的借鑒意義。

本研究對(duì)120例多發(fā)傷患者的淋巴細(xì)胞變化以及與損傷程度、年齡、性別、感染、預(yù)后等因素進(jìn)行了系統(tǒng)研究，研究結(jié)果提示嚴(yán)重多發(fā)傷患者組的細(xì)胞免疫功能下降較為明顯，尤其是老年患者。CD4+/CD8+水平對(duì)于提示嚴(yán)重多發(fā)傷的預(yù)后有一定的意義。本研究也存在一定的局限性，首先，入選的患者為單一中心的病例資料，沒(méi)有多中心的臨床數(shù)據(jù)，其次樣本量相對(duì)較少，例如嚴(yán)重多發(fā)傷死亡組的病例數(shù)僅為11例，因此得出的結(jié)論可能存在一定的偏倚。

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