尹 達(dá)，朱 皓，周旭晨，黃榕翀，王俊杰，鄭振國

(大連醫(yī)科大學(xué) 附屬第一醫(yī)院 心內(nèi)科,遼寧 大連 116011)

急性ST段抬高型心肌梗死(ST-elevation myocardial infarction,STEMI)伴血栓病變患者行直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(primary pecutaneous coronary intervention,PPCI)時(shí)，嚴(yán)重的心血管不良事件(major adverse cardiac events，MACE)及支架內(nèi)血栓風(fēng)險(xiǎn)極高。與不穩(wěn)定斑塊碎屑和血栓的脫落造成心肌微循環(huán)栓塞，無復(fù)流現(xiàn)象增加等有關(guān)，嚴(yán)重影響患者預(yù)后[1]。血栓抽吸裝置利用負(fù)壓抽吸原理可將冠脈內(nèi)血栓抽出體外。早期的X-TRACT、REMEDIA 等研究顯示，采用血栓抽吸雖能明顯降低無復(fù)流及遠(yuǎn)端栓塞發(fā)生率，改善梗塞相關(guān)血管的血流，但對MACE發(fā)生率、死亡率等無明顯改善[2]。相反，近來發(fā)表的TAPAS等研究的結(jié)論提示，在急性STEMI直接PCI中，血栓抽吸能有效的改善臨床預(yù)后[3]。以往大多數(shù)研究都將血栓抽吸作為常規(guī)PCI的一項(xiàng)輔助治療措施，但在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn):直接PCI中積極應(yīng)用血栓抽吸，把握血栓抽吸的時(shí)機(jī)，對患者預(yù)后會(huì)產(chǎn)生不同的影響。本研究主要探討在急性STEMI直接PCI中，先應(yīng)用血栓抽吸導(dǎo)管進(jìn)性抽吸(D組)與常規(guī)PCI處理(P組)兩種策略對患者預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對象

大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院2007年2月～2009年8月連續(xù)入院、診斷為急性STEMI并接受直接PCI的患者共164例，隨機(jī)分為先抽吸組(D組)73例、常規(guī)PCI(P組)91例。詳細(xì)資料見表1。

表1 兩組患者臨床資料

1.2 冠狀動(dòng)脈造影

冠狀動(dòng)脈造影前所有患者嚼服阿司匹林300 mg 、氯吡格雷 300 mg 。術(shù)中肝素化。采用股動(dòng)脈或橈動(dòng)脈入路，以Judikin’s方法行冠脈造影，對梗塞相關(guān)動(dòng)脈至少采用兩個(gè)互相垂直的體位進(jìn)行投照，應(yīng)用校正的TIMI計(jì)幀法對支架植入后兩組血流進(jìn)行評價(jià)。術(shù)后常規(guī)給予IIb/IIIa受體拮抗劑替羅非斑靜脈注射24 h。圖像分析采用QCA處理。

1.3 血栓病變及血栓負(fù)荷的判斷

血栓病變指冠脈造影中在導(dǎo)絲通過病變前、后，球囊擴(kuò)張前可見管腔內(nèi)明顯的充盈缺損，多角度投射后均可見且持續(xù)多個(gè)心動(dòng)周期，排除導(dǎo)絲在假腔內(nèi)引起的內(nèi)膜夾層的病變。應(yīng)用血栓積分(Thrombus Score,TS)方法[4]評價(jià)血栓負(fù)荷：0分：無血栓；1分：模糊的血栓影；2分：確定的血栓影，<血管內(nèi)徑的1/2；3分：確定的血栓，長度為1/2～2倍血管內(nèi)徑之間；4分：>2倍血管內(nèi)徑。

1.4 血栓抽吸裝置的應(yīng)用

血栓抽吸裝置采用DIVER C.E.導(dǎo)管，在導(dǎo)絲通過病變后，沿導(dǎo)絲送入DIVER C.E.導(dǎo)管，后接50 mL注射器，在距離病變2 cm左右開始持續(xù)負(fù)壓吸引，逐漸緩慢通過病變，重復(fù)操作若干次。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)應(yīng)用SPASS 13.0 軟件進(jìn)行分析。兩組之間計(jì)量資料的比較應(yīng)用t檢驗(yàn)，術(shù)前術(shù)后計(jì)量資料應(yīng)用配對t檢驗(yàn)。兩組率的比較應(yīng)用卡方檢驗(yàn)。隨訪1年時(shí)無MACE生存率應(yīng)用kaplan-meier方法。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

兩組PPCI過程中均無器械相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。冠狀動(dòng)脈造影顯示術(shù)前兩組血栓積分(TS)相當(dāng)[(3.33±0 .708)對(3.14±0.708)，P=0.08]，術(shù)后(支架植入后)兩組TS均明顯下降， D組較P組下降顯著[(0.37±0.66)對(0.68±0.74)，P=0.011，(表2)]。術(shù)后D組與P組比較，無復(fù)流現(xiàn)象發(fā)生率大大減少(9.6%對26.4%，P=0.008)、TIMI計(jì)幀數(shù)(幀)明顯減少[(23.15±7.57)對(27.03±7.81)，P=0.002],D組獲得更大的管腔(mm)[(3.24±0.37)對(3.11±0.30)，P=0.010]、更短的支架長度(mm)[(24.26±11.46)對(29.19±13.70)，P=0.002]。術(shù)后1周射血分?jǐn)?shù)(EF%)D組明顯高于P組[( 51.73±7.55)對(47.7±8.18)，P=0.002，表3]。

在實(shí)際操作中，D組中有6例(8.2%)患者抽吸后未能獲得血流改善，盡管其中有2例均抽吸出紅色血栓。P組有14例(15.4%)在球囊擴(kuò)張后應(yīng)用了DIVER C.E.抽吸導(dǎo)管。在抽出的物質(zhì)中以條狀、塊狀紅色血栓為主，少量為白色沙狀結(jié)晶及碎屑。

表2 血栓積分

表3 支架置入后結(jié)果

術(shù)后隨訪1年發(fā)現(xiàn)，D組患者再發(fā)心絞痛者明顯低于P組(P<0.05)，但兩組再發(fā)心梗及死亡率比較差異無顯著性意義(表4)。D組無MACE存活率明顯高于P組(90.4% 對 75.8%，P=0.016)(圖1)。

表4 1年隨訪結(jié)果

圖1 1年無MACE的生存率

3 討 論

血栓負(fù)荷病變是急性STEMI直接PCI術(shù)常見的高危病變。血栓脫落可造成遠(yuǎn)端血管及心肌微循環(huán)栓塞，減少心肌組織灌注，導(dǎo)致圍手術(shù)期及術(shù)后心功能不全、支架內(nèi)血栓、死亡等MACE事件增加，大大降低直接PCI的療效[5]。理論上，有效地抽吸血栓，減少血栓負(fù)荷勢必減少應(yīng)用球囊“擠碎”血栓栓塞下游血管的風(fēng)險(xiǎn)，故多種血栓抽吸裝置如Angiojet、X Sizer導(dǎo)管、Rescue導(dǎo)管、ZEEK、Diver C.E.抽吸導(dǎo)管等應(yīng)運(yùn)而生。盡管兩項(xiàng)小型隨機(jī)研究[6,7]顯示相對于常規(guī)PCI，血栓抽吸與更好的左室重塑相關(guān)(一個(gè)可接受的晚期臨床預(yù)后的替代終點(diǎn))，但EMERALD[8]及 AIMI[9]試驗(yàn)的結(jié)果及多項(xiàng)關(guān)于血栓抽吸的Meta分析[10-12]表明：血栓抽吸裝置雖然能夠提高心肌灌注(MBG分級)水平，促進(jìn)心電圖 ST段抬高回落，減少遠(yuǎn)端血栓栓塞，但是不能改善臨床預(yù)后。

隨著血栓抽吸策略及器械的不斷更新，多種構(gòu)造相對簡單，操作方便的血栓抽吸導(dǎo)管問世，臨床應(yīng)用逐漸增多。近期兩個(gè)大規(guī)模隨機(jī)對照試驗(yàn)給了大家新的啟示。首先，在2008年公布的前瞻性隨機(jī)化試驗(yàn)EXPIRA[13]中，175例STEMI患者被隨機(jī)分配為兩組，一組接受標(biāo)準(zhǔn)PCI(標(biāo)準(zhǔn)PCI組) (n=87)，另一組應(yīng)用抽吸導(dǎo)管(Export Medtronic，EM PCI組)(n=88)。主要終點(diǎn)為心肌灌注分級(MBG)≥2級以及90 min時(shí)ST段回落率>70%。在75例患有前壁STEMI的患者中進(jìn)行增強(qiáng)磁共振成像 (CE-MRI)亞組研究，以評估微血管閉塞和梗阻面積。CE-MRI亞組研究的終點(diǎn)為急性期微血管閉塞的存在和范圍以及3個(gè)月時(shí)梗死面積的范圍。結(jié)果顯示：在EM-PCI組，MBG≥2級和ST段回落顯著增加(前者88% vs 60%，P=0.001；后者64% vs 39%，P=0.001)。在急性期，EM-PCI組中的微血管閉塞范圍明顯縮小，而且在3個(gè)月時(shí)，EM-PCI組的梗死面積明顯降低。9個(gè)月時(shí)EM-PCI組的心源性死亡率明顯低于標(biāo)準(zhǔn)PCI組(0% vs 4.6%，P=0.02)。提示血栓抽吸可以預(yù)防血栓栓塞并通過減小梗死面積而保留微血管的完整性，從而成為直接PCI中一種有用的輔助治療方法。

緊接其后的TAPAS研究是隨訪期長達(dá)1年的前瞻性隨機(jī)對照研究[3]。該試驗(yàn)入選1071例STEMI患者，隨機(jī)分為常規(guī)PCI治療組(536例)和Export抽吸導(dǎo)管支持下PCI組(535例)。血栓抽吸組患者先行血栓抽吸再行PCI。兩組患者臨床和造影特點(diǎn)差異無顯著性意義。結(jié)果顯示，血栓抽吸組接近90%病例成功完成血栓抽吸，沒有發(fā)生血栓抽吸相關(guān)并發(fā)癥。與單純PCI組比較，血栓抽吸組患者PCI術(shù)后心肌灌注明顯改善，心肌blush分級0級和1級比率顯著降低(17% vs 26%，P<0.001)，心電圖完全ST段回落率明顯增加(57% vs 44%，P<0.001)。術(shù)后30天研究顯示臨床結(jié)果和心肌灌注程度強(qiáng)相關(guān)。血栓抽吸組心肌灌注0～1級、2級、3級患者死亡率分別為5.2%、2.9%、1.0%(P=0.003)，再次心肌梗死、靶血管再次手術(shù)、死亡聯(lián)合事件發(fā)生率在三者中(0～1級、2級、3級)依次為14.1%、8.8%、4.2%(P<0.001)。1年期隨訪結(jié)果顯示，與術(shù)后30天結(jié)果相似：1年后心肌染色、死亡或死亡聯(lián)合再次心肌梗死間存在明顯相關(guān)關(guān)系(P=0.001)，抽吸導(dǎo)管組患者死亡率仍然低于常規(guī)PCI組(P=0.04)。TAPAS研究表明STEMI患者PCI處理后心肌灌注情況可以很好的預(yù)測患者將來預(yù)后，PCI中應(yīng)用血栓抽吸裝置可以有效減少死亡和再次心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)，這種獲益可以長期存在，至少達(dá)1年。同時(shí)TAPAS研究表明，急性STEMI如血管閉塞段呈截?cái)酄?，閉塞部位血栓長度>5 mm，存在漂浮血栓伴病變遠(yuǎn)端持續(xù)造影劑滯留或不完全閉塞伴蓄積血栓長度超過參考血管直徑3倍時(shí)，提示靶病變血栓負(fù)荷均較重，先抽吸血栓再行PCI能夠明顯改善心肌灌注并降低死亡率。

本研究選用的Diver C.E.血栓抽吸導(dǎo)管與6F指引導(dǎo)管配合使用。該裝置由中央導(dǎo)管和一個(gè)與中央導(dǎo)管連接的具有柔韌性的頂端組成,頂端設(shè)置多個(gè)側(cè)孔，且有防止損傷血管壁的設(shè)計(jì)，管徑相對較粗，遠(yuǎn)端直徑4.7F,外接30 mL注射器手動(dòng)抽吸血栓。國外報(bào)道其具有較高的血栓抽吸效率和安全性[4]。在本研究中接受血栓抽吸的患者均未發(fā)生血栓抽吸相關(guān)并發(fā)癥。

通過本研究發(fā)現(xiàn)：(1)青年患者、首次發(fā)病、絕經(jīng)前女性、合并糖尿病、合并免疫及代謝系統(tǒng)疾病(本研究中2例男性患者分別合并紅斑狼瘡、甲亢)，發(fā)病前有明確誘因(如過度飲酒、勞累)的患者為血栓病變的高危患者。(2)右冠全程、直徑≥3.5 mm的前降支開口及對角支分叉處、回旋支近段為急性STEMI血栓的好發(fā)部位。(3)血栓多在閉塞處以遠(yuǎn)5～20 mm左右。

經(jīng)抽吸后冠脈血流得到了明顯的改善，無復(fù)流現(xiàn)象發(fā)生明顯降低，心功能得到明顯的改善。隨訪1年時(shí)雖然兩組死亡率無明顯差別，但先抽吸組的無MACE的存活率明顯高于常規(guī)PCI組，患者的生活質(zhì)量得到明顯的改善。分析原因：可能是先抽吸組由于事先最大程度的清除了血栓等造成微血管栓塞的物質(zhì)，減少了遠(yuǎn)端血管的栓塞，縮小了瀕死心肌的面積。同時(shí)，血栓抽吸后局部病變暴露更加充分，有利于支架的選擇，支架長度的降低有助于再狹窄，術(shù)后支架直徑的提高提示血栓的清除可能有助于減少貼壁不良，以上情況可能對減少直接PCI后的 MACE發(fā)生均起到一定的作用。

本研究提示，急性STEMI直接PCI中首先進(jìn)行血栓抽吸較常規(guī)PCI相比，不僅能有效降低血栓負(fù)荷，增加心肌的有效灌注，而且可以使患者遠(yuǎn)期獲益，改善患者預(yù)后，在血栓負(fù)荷較重的患者中應(yīng)作為首選治療措施，前景光明。然而，血栓并非導(dǎo)致急性心梗的唯一機(jī)制，冠脈痙攣，嚴(yán)重的進(jìn)展性斑塊，粥樣硬化斑塊內(nèi)新生血管破裂出血等均可以導(dǎo)致急性心梗。所以，是否在所有急性STEMI患者中均常規(guī)應(yīng)用血栓抽吸裝置，以及如何在術(shù)前精確判斷血栓負(fù)荷尚需要進(jìn)一步探索。

參考文獻(xiàn)：

[1] Sianos G,Papafaklis MI,Daemen J,et al.Angiographic stent thrombosis after routine use of drug-eluting stents in ST-segment elevation myocardial infarction.The importance of thrombus burden[J].J Am Coll Cardiol,2007,50:573-583.

[2] YoungJ J,Cox DA,Stuckey T,et al.Prospective multicenter study of thrombectomy in patients with acute myocardial infarction:the X-Tract AMI registry[J].J Interv Cardiol,2007,20:44-50.

[3] VIaar,Svilaas T,van der Horst IC,et al.Cardiac death and reinfarction after 1 year in the Thrombus Aspiration during percutaneous coronary intervention in Acute myocardial infarction study (TAPAS):a 1-year follow-up study[J].Lancet,2008,371:1915-1920.

[4] Burzotta F,Trani C,Romagnoli E,et al.A pilot study with a new,rapid-exchange,thrombus-aspirating device in patients with thrombus-containing lesions:The Diver C.E.study[J].Catheter Cardiovasc Interv,2006,67:887-893.

[5] Fukuda D,Tanaka A,Shimada K,et al.Predicting angiographic distal embolization following percutaneous coronary intervention in patients with acute myocardial infarction[J].Am J Cardiol 2003,91:403-407.

[6] Galiuto L,Garramone B,Burzotta F,et al.Thrombus aspiration reduces microvascular obstruction after primary coronary intervention:a myocardial contrast echocardiography substudy of the REMEDIA Trial[J].J Am Coll Cardiol，2006,48:1355-1360.

[7] De Luca L,Sardella G,Davidson CJ,et al.Impact of intracoronary aspiration thrombectomy during primary angioplasty on left ventricular remodelling in patients with anterior ST elevation myocardial infarction[J].Heart，2006,92:951-957.

[8] Stone GW,Webb J,Cox DA,et al.Efficacy and Recovery by Aspiration of Liberated Debris (EMERALD) Investigators.Distal microcirculatory protection during percutaneous coronary intervention in acute ST-segment elevation myocardial infarction:a randomized controlled trial[J].JAMA,2005,293:1063-1072.

[9] Ali A,Cox D,Dib N,et al.Rheolytic thrombectomy with percutaneous coronary intervention for infarct size reduction in acute myocardial infarction:30-day results from a multicenter randomized study[J].J Am Coll Cardiol,2006,48:244-252.

[10] Kunadian B,Dunning J,Vijayalakshmi K,et al.Meta-analysis of randomized trials comparing anti-embolic devices with standard PCI for improving myocardial reperfusion in patients with acute myocardial infarction[J].Catheter Cardiovasc Interv,2007,69:488-496.

[11] De Luca G,Suryapranata H,Stone GW,et al.Adjunctive mechanical devices to prevent distal embolization in patients undergoing mechanical revascularization for acute myocardial infarction:a meta-analysis of randomized trials[J].Am Heart J,2007,153:343-353.

[12] Burzotta F,Testa L,Giannico F,et al.Adjunctive devices in primary or rescue PCI:a meta-analysis of randomized trials[J].Int J Cardiol,2008,123:313-321.

[13] Sardella G,Mancone M,Bucciarelli-Ducci C,et al.Thrombus Aspiration During Primary Percutaneous Coronary Intervention Improves Myocardial Reperfusion and Reduces Infarct Size The EXPIRA (Thrombectomy With Export Catheter in Infarct-Related Artery During Primary Percutaneous Coronary Intervention) Prospective,Randomized Trial[J].J Am Coll Cardiol，2009,53:309-315.