陳玲玲 婁素琴 張新華 郝向峰 吳景錄 付明
近年來(lái),隨著人們生活水平的提高,心腦血管疾病已成為威脅人類生命的主要?dú)⑹帧6毙阅X出血發(fā)病急驟、來(lái)勢(shì)兇猛、病情進(jìn)展快、致殘率高、預(yù)后差,如不能得到及時(shí)有效的救治,可迅速危及患者的生命。據(jù)報(bào)道,腦出血患者急性期病死率達(dá)15% ~40%[1]。本研究選取我院急診科于2009年12月至2010年12月收治127例急性腦出血患者臨床資料進(jìn)行回顧對(duì)比分析?,F(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。
1.1 一般資料 本組127例腦出血患者,均于發(fā)病后24 h內(nèi)就診,平均就診時(shí)間(152±35)min,且均未在外院就診治療,入院后均行顱腦CT或MRI檢查確診為急性腦出血;其中男69例,女58例,年齡35~82歲,平均63.2歲;75例經(jīng)院前急救來(lái)院就診(救治組),余52例發(fā)病后由家屬送至我院急診科(對(duì)照組)。救治組中有高血壓病史者45例,發(fā)病后出現(xiàn)昏迷34例,嗜睡19例,煩躁抽搐7例,失語(yǔ)15例,平均出血量(36.21±8.92)ml;對(duì)照組中有高血壓病史者31例,發(fā)病后出現(xiàn)昏迷24例,嗜睡13例,煩躁抽搐5例,失語(yǔ)10例,平均出血量(36.91±9.07)ml;兩組一般資料對(duì)比無(wú)明顯差異,所有患者治療6個(gè)月后均進(jìn)行電話回訪。
1.2 臨床表現(xiàn)及診斷 患者多于疲勞、情緒激動(dòng)等狀態(tài)下發(fā)病,可表現(xiàn)為頭痛、頭暈、惡心、偏癱、昏迷和大小便失禁等。現(xiàn)場(chǎng)由于情況緊急,一般根據(jù)患者的既往病史、起病情況、臨床表現(xiàn)及體檢多可以做出診斷。但同時(shí)需與中毒、肝性腦病、肺性腦病、心臟病、醉酒、顱腦外傷等加以鑒別。
1.3 主要院前急救措施 (1)準(zhǔn)確及時(shí)的電話指導(dǎo):接到求診電話后向家屬簡(jiǎn)單了解病情后,如初步判斷為腦出血,指導(dǎo)家屬采取一些必要的處理措施:如保持患者平臥,避免過(guò)度搬到等。(2)派遣有經(jīng)驗(yàn)的救護(hù)人員在3 min內(nèi)出車(急救箱內(nèi)背冰塊),盡快趕赴現(xiàn)場(chǎng)實(shí)施急救,到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)時(shí)間(26±6)min。(3)采取的急救措施為:急救人員快速根據(jù)患者病史、臨床表現(xiàn)及體格檢查作出初步診斷,立即進(jìn)行急救。①保存呼吸道通暢,吸氧2~4 L/min;②有時(shí)現(xiàn)場(chǎng)難以與腦梗死鑒別,可采用快速靜脈滴注20%甘露醇注射液125 ml,速尿20~40 mg,并用冰塊行頭部局部降溫;③嘔吐或昏迷者給予頭偏向一側(cè)、清理嘔吐物、吸痰、放置口咽通氣管、氣管插管等措施,以保持呼吸道通暢;④如有血壓高(220~240/110~130 mm Hg),給利降壓藥物,將血壓控制在150/90 mm Hg左右;⑤監(jiān)測(cè)控制血糖;⑥煩躁、無(wú)缺氧征、血壓高者,適當(dāng)給予安定注射液5~10 mg肌內(nèi)注射;⑦必要時(shí)可行窗旁心電圖檢查;⑧發(fā)現(xiàn)呼吸、心跳驟停者,迅速實(shí)施心肺復(fù)蘇,待生命體征穩(wěn)定再行轉(zhuǎn)運(yùn);⑨行平穩(wěn)搬運(yùn):病情穩(wěn)定后,以多人雙手插入患者頭、背、臀、下肢下,平托搬至單架上,杜絕用手直接提拿或摟抱患者,以免增加刺激引起嘔吐,下樓保持頭高腳低,長(zhǎng)途轉(zhuǎn)運(yùn)注意防震。(4)到院后給予綠色通道及時(shí)行頭顱CT或MRI檢查,明確診斷及病變情況,再依據(jù)病情安排神經(jīng)內(nèi)科或外科進(jìn)一步治療。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。組間比較采用χ2檢驗(yàn),以a=0.05為顯著性檢驗(yàn)水準(zhǔn)。
治療6個(gè)月后隨訪顯示:與對(duì)照組相比,救治組患者死亡率和后遺癥發(fā)生率明顯降低(P<0.05),而患者治愈率明顯提高(P<0.05)。詳見表1。
表1 救治組和對(duì)照組患者治療6個(gè)月后隨訪結(jié)果(n,%)
重癥腦出血是院前急救中的常見病,病死率極高。臨床上高血壓腦出血多見于50歲以上高血壓和動(dòng)脈硬化患者,男多于女,且多于過(guò)度活動(dòng)、勞累、并發(fā)其他疾病、情緒激動(dòng)等誘發(fā),有顱內(nèi)壓增高或眩暈表現(xiàn),其中大多數(shù)患者出現(xiàn)血壓增高,部分患者短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)昏迷并出現(xiàn)中樞性呼吸循環(huán)衰竭而死亡;而非高血壓性腦出血患者中,動(dòng)靜脈畸形最多,年齡40歲以前,一般占非高血壓性腦出血的85%;出血性煙霧病則多見于青少年,年齡20~39歲[2];本組病例中患者發(fā)病情況與此基本相符。
急性腦出血院前急救應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征,本文中有2例患者在急救人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)時(shí)已發(fā)現(xiàn)呼吸心跳停止,經(jīng)過(guò)就地及時(shí)搶救,待生命體征穩(wěn)定后順利轉(zhuǎn)入醫(yī)院治療(搶救時(shí)間達(dá)20 min以上),6個(gè)月后隨訪患者康復(fù)良好;對(duì)于伴有昏迷或者顱內(nèi)壓升高導(dǎo)致嚴(yán)重嘔吐的患者,應(yīng)注意保持其呼吸道通暢;對(duì)那些現(xiàn)場(chǎng)無(wú)法明確鑒別腦出血還是腦梗死的患者可及早選用中性治療方法,應(yīng)用甘露醇、速尿及頭顱局部降溫等治療,防止腦疝發(fā)生,而腦水腫、腦疝,壓迫腦干是患者死亡的直接原因,這與本組死亡原因也基本相符;另外,還要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者血壓,避免其過(guò)高導(dǎo)致出血量加大,以將其控制在150/90 mm Hg左右為宜;對(duì)過(guò)度煩躁的患者可在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)的情況下適當(dāng)?shù)膽?yīng)用鎮(zhèn)靜藥物,避免引血壓過(guò)度波動(dòng),誘發(fā)出血加重,同時(shí)還要防止藥物過(guò)量掩蓋病情。
對(duì)那些由患者家屬自行送入醫(yī)院的患者,由于其家屬缺乏必要的醫(yī)療常識(shí)及有效的醫(yī)療措施,是直接導(dǎo)致患者死亡率增加的因素;另外對(duì)腦出血患者不恰當(dāng)?shù)匕徇\(yùn)也是增加死亡率的重要因素,因?yàn)樗烧T發(fā)患者發(fā)生嘔吐、窒息,還可引起腦內(nèi)出血量加大,發(fā)生腦疝,甚至導(dǎo)致血腫破入腦室,引起患者死亡,這與文獻(xiàn)報(bào)道相符[3]。
另外經(jīng)過(guò)院前急救的患者也可以通過(guò)我院為急診患者開辟的綠色通道,第一時(shí)間接受院內(nèi)CT、MRI檢查,第一時(shí)間接受院內(nèi)專家會(huì)診,第一時(shí)間住院接受藥物及手術(shù)治療,這為患者救治贏得了寶貴時(shí)間。目前認(rèn)為,腦內(nèi)出血量一般在30 ml以上,采用超早期手術(shù)或腦內(nèi)穿刺抽吸等方法[4],即發(fā)病后6~24 h內(nèi),可以明顯降低患者死亡率、致殘率,能明顯改善患者術(shù)后生活治療,提高治愈率。這與我們實(shí)驗(yàn)結(jié)果完全一致。因此,良好的院前急救是保證患者安全順利康復(fù)、改善其預(yù)后的有效手段,應(yīng)加大對(duì)廣大患者地宣傳教育。
[1] 阮繼.急性腦卒中.基礎(chǔ)生命支持,2004,8(1):40-45.
[2] 孔靜波.多發(fā)生非高血壓性腦出血診治體會(huì).中國(guó)急救醫(yī)學(xué),2003,23(9):665.
[3] 黃丹.老年高血壓急癥的院前救治.臨床急診雜志,2004,5(4):41-43.
[4] 王純.重癥心腦血管病治療學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:697.