貢旭楠 劉曉亮 韓東鋒 孫明莉

(吉林大學(xué)第一醫(yī)院二部急救醫(yī)學(xué)科,吉林 長(zhǎng)春 130031)

魚(yú)膽性寒、味苦,民間傳說(shuō)有“清熱、明目、祛火、止咳”等功效,其毒性很大,服用過(guò)量或生食魚(yú)膽均可致中毒。我科成功救治老年魚(yú)膽中毒致多臟器衰竭 1例。

1 臨床資料

患者,郭某,59歲,因進(jìn)食魚(yú)膽后 5 d,無(wú)尿 3 d入院。查體:血壓 160/100 mmHg,脈搏 98次/min,意識(shí)清楚,查體合作。端坐位,雙眼瞼水腫,鞏膜及皮膚黏膜黃染。雙肺呼吸音粗,滿(mǎn)布干濕啰音。心率 98次/min,節(jié)律規(guī)整,各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音及額外心音。腹軟,腹部膨隆,無(wú)壓痛、反跳痛及肌緊張。雙下肢中度可凹陷性水腫。神經(jīng)系統(tǒng)查體未見(jiàn)異常。輔助檢查:肝腎功能詳見(jiàn)表 1。診斷“魚(yú)膽中毒、急性腎衰竭(ARF,少尿型)、中毒性肝損傷”?；颊呷朐汉蠼o予血液凈化治療,其中血液灌流 3次,血液透析 5次。藥物治療:應(yīng)用血必凈(50 ml,2次/d靜點(diǎn))及烏司他丁(30萬(wàn) U,3次/d靜推)排毒及保護(hù)臟器,多烯磷脂酰膽堿(20 ml,1次/d靜點(diǎn)),還原型谷胱甘肽(阿拓莫蘭)(1.8 g,1次/d靜點(diǎn))保護(hù)肝臟及降低轉(zhuǎn)氨酶。在控制液體出入量方面,因患者入院后處于ARF少尿期,每日尿量 ＜100ml,故監(jiān)測(cè) 24 h液體出入量,每日控制液體入量在800ml以?xún)?nèi),同時(shí)監(jiān)測(cè)離子改變?；颊呱倌蚱诔掷m(xù) 10 d,此期間出現(xiàn)高鉀血癥(5.0～6.8 mmol/L),低鈉血癥(114～129 mmol/L),通過(guò)血液透析及 5%碳酸氫鈉靜點(diǎn),3%氯化鈉注射液靜點(diǎn)等治療后復(fù)查離子無(wú)異常改變。患者在院共18 d,經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)出院?，F(xiàn)隨訪 1年,無(wú)并發(fā)癥,無(wú)腎功能慢性損傷。

表1 肝功及腎功的變化

2 討 論

2.1 中毒機(jī)制 魚(yú)膽汁主要成分為膽酸、牛黃膽酸等,人服用后,魚(yú)膽汁毒素可破壞溶酶體的完整性,導(dǎo)致線(xiàn)粒體腫脹,細(xì)胞能量代謝受阻,引起腎臟近曲小管細(xì)胞壞死,導(dǎo)致 ARF〔1〕。同時(shí),魚(yú)膽汁毒素可抑制線(xiàn)粒體酶系,導(dǎo)致氧自由基增多,從而導(dǎo)致各器官的功能代謝改變和器質(zhì)性損傷。此外,中毒后機(jī)體處于急性應(yīng)激狀態(tài),釋放各種炎癥介質(zhì)與細(xì)胞因子,引起全身炎癥反應(yīng),嚴(yán)重可致 MODS〔2〕。

2.2 治療

2.2.1 血液凈化治療 ARF是魚(yú)膽中毒最重要的并發(fā)癥和死亡原因,老年ARF確診后,即行血液凈化治療。因老年人各器官功能儲(chǔ)備已下降,內(nèi)環(huán)境調(diào)節(jié)功能減弱,ARF時(shí)極易并發(fā)MOF,發(fā)生不可逆性病理變化造成死亡,故在老年 ARF確診后,應(yīng)不失時(shí)機(jī)地進(jìn)行血液凈化治療,阻斷病情惡化,提高治愈好轉(zhuǎn)率,在短時(shí)間內(nèi)清除體內(nèi)殘留的毒物,同時(shí)減輕炎癥因子等對(duì)全身臟器的損傷。(1)血液灌流:魚(yú)膽汁內(nèi)含有多種有毒物質(zhì),如組胺類(lèi)物質(zhì)、膽鹽及氯化物等,血液灌流樹(shù)脂吸附柱可在短時(shí)間內(nèi)有效吸附毒物,尤其是對(duì)膽汁中的各種膽酸成分及肝功能損害所致升高的膽紅素等大分子物質(zhì)有明顯的清除效果,可降低病死率。(2)血液透析:血液透析可以清除肌酐、尿素氮、魚(yú)膽汁中的小分子毒性成分,減輕毒素對(duì)臟器的進(jìn)一步損傷〔3〕。二者聯(lián)合應(yīng)用可迅速清除內(nèi)毒素及炎癥因子,快速改善機(jī)體內(nèi)環(huán)境,阻斷MODS的發(fā)生。

2.2.2 臟器保護(hù)治療 魚(yú)膽毒性很大,中毒后多表現(xiàn)為MODS〔4〕。常以 ARF為主,同時(shí)并發(fā)肝臟、心臟、肺臟等損傷。血必凈為純中藥制劑,主要成分為赤芍、川芎、丹參、紅花等,具有清除內(nèi)毒素及抗氧化的作用。烏司他丁是從人尿中分離純化出來(lái)的一種糖蛋白,是一種廣譜的酶抑制劑,對(duì)各種蛋白酶、糖以及脂水解酶有較強(qiáng)的抑制作用,二者聯(lián)合應(yīng)用具有穩(wěn)定溶酶體膜、改善臟器微循環(huán)及組織灌注、清除氧自由基、抑制炎癥介質(zhì)的過(guò)度釋放等作用〔5～7〕。對(duì)于中毒及多臟器衰竭的治療有積極作用。

2.2.3 營(yíng)養(yǎng)支持治療 老年人生理特點(diǎn)呈現(xiàn)能量代謝降低,蛋白質(zhì)合成減慢,脂肪積累與易于過(guò)氧化,糖耐量下降,激素及其受體的敏感性降低,鈣與維生素、微量元素的生物利用率下降〔8〕。因此,采取合理的營(yíng)養(yǎng)支持治療措施,對(duì)于改善老年患者的預(yù)后至關(guān)重要。魚(yú)膽中毒直接損傷胃腸道黏膜,腸道細(xì)菌易位,嚴(yán)重可并發(fā)腸源性感染〔9〕。應(yīng)盡早應(yīng)用胃腸道黏膜保護(hù)劑及微生物制劑等,保護(hù)胃腸道黏膜,恢復(fù)胃腸道生態(tài)平衡。應(yīng)激狀態(tài)下老年危重病患者的營(yíng)養(yǎng)支持最初目標(biāo)不是追求過(guò)高的熱卡和正氮平衡,而是提供適當(dāng)?shù)臒峥▉?lái)維持機(jī)體能量代謝需要,盡量減少機(jī)體蛋白質(zhì)作為能量供應(yīng)而被消耗。

老年魚(yú)膽中毒的治療原則是早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療;并應(yīng)早期或預(yù)防性進(jìn)行血液凈化治療,防治 MODS的發(fā)生;給予適合老年生理特點(diǎn)的營(yíng)養(yǎng)支持和臟器保護(hù)治療提高臨床治愈率,減少死亡率。

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