汪芳俊 王桂芳 蔡 蓉 孫桂英 自華芬 (川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院麻醉科，四川 南充 637000)

麻醉手術(shù)后發(fā)生的認(rèn)知和記憶功能障礙在成年和老年患者中均可發(fā)生，且部分發(fā)展為慢性病變，嚴(yán)重影響患者的康復(fù)和參與社會與家庭生活的能力〔1〕。瑞芬太尼是一種人工合成的新型超短效阿片類藥物，具有起效迅速、作用時(shí)間短、消除迅速、連續(xù)輸注無蓄積作用以及代謝不依賴于肝腎功能的特點(diǎn)〔2〕;七氟烷是新型的鹵族類麻醉藥，其理化性質(zhì)穩(wěn)定，誘導(dǎo)迅速，刺激性小，對循環(huán)抑制輕，蘇醒快而完全，且無組織毒性〔3〕。本研究擬觀察瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚和單純吸入七氟烷全麻對老年患者認(rèn)知和記憶功能的影響，為臨床針對老年病人合理選擇麻醉藥物提供參考。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 選擇2009年2～12月來我院擇期行上段輸尿管鈥激光碎石術(shù)患者80例，美國麻醉學(xué)會體格狀態(tài)評分(ASA)Ⅰ～Ⅱ級，術(shù)前無嚴(yán)重肝、腎和心血管疾病，意識狀態(tài)、認(rèn)知功能及疼痛感覺等無異常，無藥物或酒精成癮史，近期未服用鎮(zhèn)靜藥物。隨機(jī)分為瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚組(復(fù)合組)和七氟烷組，各40例。兩組患者體重、年齡、性別比、文化程度比和手術(shù)時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

1.2 麻醉方法 所有患者均行氣管內(nèi)插管全麻，復(fù)合組麻醉誘導(dǎo)時(shí)采用靜脈注射咪達(dá)唑侖0.04 mg/kg、異丙酚1.5 mg/kg、瑞芬太尼2μg/kg、阿曲庫銨0.6 mg/kg，術(shù)中麻醉維持予丙泊酚血漿靶濃度2～3μg/ml和瑞芬太尼血漿靶濃度4～6 ng/ml;七氟烷組麻醉誘導(dǎo)采用靜脈注射咪達(dá)唑侖0.04 mg/kg、異丙酚1.5 mg/kg，接著面罩吸入5% ～6%七氟烷5 min后靜脈注射阿曲庫銨0.6 mg/kg，術(shù)中持續(xù)吸入七氟烷。兩組術(shù)中均間斷給予阿曲庫銨維持肌松，采用Drager麻醉機(jī)控制呼吸。手術(shù)結(jié)束前45 min停止使用肌松藥，手術(shù)結(jié)束前5 min時(shí)停止丙泊酚、瑞芬太尼輸注和七氟烷吸入，并將麻醉機(jī)氧氣流量增至8 L/min，加快七氟烷的洗出。待病人清醒、自主呼吸完全恢復(fù)后拔管。

表1 兩組患者體重、年齡、性別比、文化程度比和手術(shù)時(shí)間比較(n=40)

1.3 監(jiān)測方法與指標(biāo) 監(jiān)測儀(Datex公司，芬蘭)監(jiān)測記錄SBP、DBP、MAP、HR、SpO2的變化，Organon Teknika(Ireland)公司生產(chǎn)的TOF-Watch SX加速度肌松監(jiān)測儀監(jiān)測肌松，丹麥Danmeter A/S公司A-Line麻醉深度監(jiān)測儀監(jiān)測聽覺誘發(fā)電位指數(shù)(AAI)的變化。術(shù)畢停藥后記錄患者自主呼吸恢復(fù)時(shí)間和蘇醒時(shí)間，待患者符合拔管指征予以拔除氣管導(dǎo)管，并記錄拔管時(shí)間，Aldrete評分＞19離開手術(shù)室;分別于麻醉前(t0)、停藥后 3(t1)、6(t2)、12(t3)、24(t4)、48(t5)h 對患者進(jìn)行簡易智能量表評分(MMS)、Zung抑郁自評量表評分(SDS)和狀態(tài)-特質(zhì)焦慮問卷評分(STAI)并記錄;于手術(shù)前一天下午讓患者記住5個(gè)隨機(jī)的阿拉伯?dāng)?shù)字，分別在麻醉前(t0)、停藥后3(t1)、6(t2)、12(t3)、24(t4)、48(t5)h 讓患者重訴記住的數(shù)字，記錄患者能重訴出正確數(shù)字的個(gè)數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法 采用SAS8.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以x±s表示，組內(nèi)比較采用單因素重復(fù)測量資料方差分析，組間比較采用兩因素重復(fù)測量資料方差分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 不同時(shí)間兩組患者M(jìn)MS、SDS、STAI評分情況 復(fù)合組患者在停藥后3 h MMS評分較麻醉前降低，SDS、STAI評分均較麻醉前有所升高，有顯著性差異(P＜0.05)，停藥后6 h MMS、SDS、STAI評分恢復(fù)到麻醉前水平;七氟烷組患者在停藥后3和6 h MMS評分較麻醉前降低，SDS和ST-A評分均較麻醉前有所升高，ST-I評分在停藥后3 h較麻醉前升高，有顯著性差異(P＜0.05)，停藥后6 h ST-I評分恢復(fù)到麻醉前水平，MMS、SDS和ST-A評分在停藥后12 h恢復(fù)到給藥前水平。見表2。

2.2 兩組患者不同時(shí)間數(shù)字記憶情況 復(fù)合組患者在停藥后3和6 h數(shù)字記憶能力有所降低(P＜0.05)，停藥后12 h數(shù)字記憶能力恢復(fù)到麻醉前水平;七氟烷組患者在停藥后3、6和12 h數(shù)字記憶能力有所降低(P＜0.05)，停藥后24 h數(shù)字記憶能力恢復(fù)到麻醉前水平。見表3。

2.3 兩組患者蘇醒時(shí)間和拔管時(shí)間情況 兩組患者停藥后自主呼吸恢復(fù)時(shí)間比較無差異(P＞0.05)，七氟烷組患者蘇醒時(shí)間和拔管時(shí)間均較復(fù)合組延長(P＜0.05)。見表4。

表2 兩組患者不同時(shí)間MMS、SDS、STAI評分比較(x ± s，n=40)

表3 兩組患者不同時(shí)間數(shù)字記憶情況比較(x±s)

表4 兩組患者自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間和拔管時(shí)間比較(x ± s，min)

3 討論

術(shù)后認(rèn)知功能障礙(P OCD)是老年患者手術(shù)后常見的一種并發(fā)癥〔4〕。有研究〔5〕表明我國老年人全麻術(shù)后POCD發(fā)生率為40.5%。

瑞芬太尼和丙泊酚為短效靜脈麻醉藥停藥后迅速在體內(nèi)清除，病人清醒透徹，可以安全有效地應(yīng)用于老年患者〔6〕。七氟烷是新型吸入麻醉藥，具有理化性質(zhì)穩(wěn)定、血液和組織溶解度低、誘導(dǎo)快、蘇醒迅速等特點(diǎn)，可以安全地用于成人、兒童、老年人及困難插管患者的麻醉。既往研究表明瑞芬太尼與異氟烷均可引起老年患者短暫POCD，但瑞芬太尼較異氟烷恢復(fù)更快，對老年人POCD的作用小于異氟烷〔7〕。本結(jié)果表明采用瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚和七氟烷麻醉后均可引起老年患者一過性記憶與認(rèn)知功能障礙，但采用瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚麻醉后患者記憶與認(rèn)知功能恢復(fù)較快，同時(shí)術(shù)后蘇醒也更加迅速。

本研究結(jié)果顯示無論采用瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚或七氟烷麻醉，給藥后24 h后所有老年患者的記憶與認(rèn)知功能均完全恢復(fù)。術(shù)后疼痛將導(dǎo)致患者產(chǎn)生焦慮、恐懼等心理障礙，從而引起POCD的發(fā)生，因此適當(dāng)和必要的術(shù)后鎮(zhèn)痛可對老年人POCD的發(fā)生起到預(yù)防作用〔8〕。但術(shù)后鎮(zhèn)痛亦可引起患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙〔9〕。本文選擇患者術(shù)后幾乎不產(chǎn)生疼痛的經(jīng)尿道輸尿管鈥激光碎石術(shù)，從而避免了術(shù)后疼痛以及術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物對老年患者POCD的影響。

瑞芬太尼在劑量達(dá)到0.3μg·kg－1·min－1時(shí)可以降低患者機(jī)械壓力痛覺閾值，而且隨著藥物劑量增大而機(jī)械壓力痛覺閾值降低幅度增大，持續(xù)時(shí)間亦延長〔10〕。因此臨床上采用瑞芬太尼麻醉時(shí)要注意用藥劑量，避免導(dǎo)致痛覺過敏的發(fā)生。瑞芬太尼作用時(shí)間短暫，停藥后痛覺可迅速恢復(fù)，而術(shù)后疼痛刺激又影響患者術(shù)后情緒反應(yīng)，對認(rèn)知功能存在不利影響。因此，對于術(shù)后可能需要鎮(zhèn)痛的患者應(yīng)及時(shí)采取抗疼痛措施。

1 權(quán) 鈞，謝 濤，肖金苗，等.關(guān)于老年患者手術(shù)后認(rèn)知功能障礙的相關(guān)研究〔J〕.中國老年學(xué)雜志，2010;30(1):134-6.

2 Wietasch JK，Scholz M，Zinserling J，et al.The performance of a targetcontrolled infusion of propofol in combination with remifentanil:a clinical investigation with two propofol formulations〔J〕.Anesth Analg ，2006;102(2):430-7.

3 張承巍，楊 靖.七氟醚對顱內(nèi)腫瘤患者圍術(shù)期血漿中一氧化氮和內(nèi)皮素水平的影響及其臨床意義〔J〕.中國老年學(xué)雜志，2008;28(22):2240-1.

4 Rasmussen LS.Postoperative cognitive dysfunction:Incidence and prevention〔J〕.Best Pract Res Clin Anaesthesiol，2006;20(2):315-30.

5 倪東妹，時(shí) 昕，吳新民.老年病人全麻術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)病率〔J〕.中國麻醉與鎮(zhèn)痛，2004;6(4):164-6.

6 許川雅，吳新民，蔣建渝.老年患者靶控輸注瑞芬太尼和丙泊酚的臨床評價(jià)〔J〕.北京大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版)，2005;37(5):513-5.

7 高 芳，張?jiān)掠?瑞芬太尼與異氟醚對老年患者全麻術(shù)后認(rèn)知功能影響的比較〔J〕.徐州醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2005;25(4):294-6.

8 Wang Y，Sands LP，Vaurio L，et al.The effects of postoperative pain and its man agement on postoperative cognitive dysfunction〔J〕.Am J Geriatr Psychiatry，2007;15(1):50-9.

9 譚文斐，趙蕓慧，方 波，等.患者自控靜脈鎮(zhèn)痛引起術(shù)后認(rèn)知功能障礙的病例對照研究〔J〕.中華流行病學(xué)雜志，2008;29(2):188-90.

10 汪芳俊，萬 勇，劉 洋，等.雷米芬太尼導(dǎo)致術(shù)后痛覺過敏的劑量依賴關(guān)系〔J〕.臨床麻醉學(xué)雜志，2009;25(11):937-9.