劉 鋒 姜丹鳳

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院腎病科，吉林 長春 130033)

糖尿病腎病(DN)是老年糖尿病患者最嚴重的并發(fā)癥〔1〕，我國老年終末期腎衰竭患者中約50% 病因源于DN〔2〕。隨著老齡人口的增加及人民生活水平的提高，老年糖尿病患病率逐年增高，我國很快就將迎來慢性病的井噴時代。因此，早期診斷、預(yù)防DN的發(fā)生和發(fā)展已成為老年醫(yī)學(xué)領(lǐng)域研究的重點。本文聯(lián)合超聲多普勒血流顯像(CDFI)與彩色多普勒能量顯像(CDE)檢測雙腎大小、皮質(zhì)厚度及腎內(nèi)動脈血流參數(shù)，以彌補臨床單獨使用CDFI檢測腎內(nèi)早期血流動力學(xué)改變的不足，提高DN的診斷率。

1 資料與方法

1.1 研究對象 收集2009年8月至2010年2月在我院住院(年齡均＞65歲，男26例，女11例)并明確診斷為DN的患者37例(腎功能代償25例，腎功能失代償12例)。

1.2 分組及選擇標準 DN診斷要點:符合DN臨床表現(xiàn)，既往有糖尿病史超過10年;24 h尿微量蛋白＞300 mg;排除原發(fā)性腎病及高血壓等其他導(dǎo)致腎損害的因素。將37例患者分為DN腎功能代償組及DN腎功能失代償組;正常對照組20例。

1.3 檢測指標及方法

1.3.1 腎臟長、寬、厚及皮質(zhì)厚度的測定 應(yīng)用西門子彩色多普勒超聲顯像診斷儀，探頭頻率為3.5 MHZ，二維超聲聯(lián)合彩色多普勒技術(shù)觀察雙腎大小、形態(tài)、皮質(zhì)厚度。

1.3.2 腎內(nèi)血流顯示情況的測定 CDFI取雙腎斜冠狀切面顯示腎臟血流，同樣方法CDE觀察雙腎各分支血管血流，并將血流分布情況分為四型Ⅰ型 (充滿型)、Ⅱ型 (邊緣缺損型)、Ⅲ型 (星點型)、Ⅳ型(無血流型)。

1.3.3 腎內(nèi)血流參數(shù)的測定 分別應(yīng)用CDFI及CDE測量腎主動脈、小葉間動脈和弓狀動脈各血流參數(shù)，包括收縮期峰值流速(Vs)、舒張期最小血流速度(Vd)及阻力指數(shù)(RI)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件，計量資料用x±s表示，組間比較采用t檢驗。

2 結(jié)果

2.1 CDFI測量各組腎臟形態(tài)、大小、皮質(zhì)厚度比較 與DN腎功能代償組相比，DN腎功能失代償組的腎臟體積逐漸縮小、皮質(zhì)變薄(P＜0.01)。見表1。

2.2 CDFI與CDE檢測37例老年DN患者腎內(nèi)血流分布情況對比 CDFI顯示Ⅰ型14例，Ⅱ型22例，Ⅲ型8例，Ⅳ型30例;CDE顯示Ⅰ型17例，Ⅱ型31例，Ⅲ型19例，Ⅳ型7例，兩組之間對比顯示，CDE血流信號探測較CDFI敏感。

2.3 CDFI與CDE檢測37例老年DN患者腎內(nèi)各級血流參數(shù)比較 兩者檢測DN患者弓狀動脈Vs水平有顯著差異(P＜0.01)，Vd水平有差異(P＜0.05);兩者檢測葉間動脈Vs及Vd水平有差異(p＜0.05);而在DN患者腎主動脈各血流參數(shù)的測定兩組間卻無顯著差異(P＞0.05)，即CDE在顯示低流速、分支血管的血流參數(shù)值的測定優(yōu)于CDFI。見表2。

表1 CDFI測量各組腎臟大小、皮質(zhì)厚度比較(mm，x±s)

表2 CDFI與CDE測量37例老年DN患者腎內(nèi)各級血流參數(shù)比較(cm/s，x±s)

3 討論

在病程超過15年的糖尿病患者中有近50%會發(fā)生DN。由于老年人臟器功能減退，老年DN成為威脅老年糖尿病患者身體健康的主要并發(fā)癥之一，老年DN發(fā)生尿毒癥比非糖尿病患者高17倍，也是糖尿病患者的主要死亡原因之一〔3〕。DN的病變基礎(chǔ)是腎臟的微小血管受累，其特征之一是患者一旦出現(xiàn)臨床或?qū)嶒炇覚z查方面的異常，腎組織已具有明顯的病理改變〔4〕。早期DN主要是腎臟的微小血管受累即腎小球結(jié)節(jié)性和彌漫性硬化，以及腎內(nèi)微血管和中等大小動脈的硬化，腎動脈及其分支的硬化等病理變化導(dǎo)致血管彈性阻力的增加以及血管腔的閉塞，最終引起腎血流阻力增加〔5〕。本文針對DN病理特點，從DN血流動力學(xué)改變狀況作為切入點，了解老年DN病變情況，對延緩腎功能惡化、改善病情有一定意義。

在實際臨床中DN的診斷主要依據(jù)實驗室檢查、血流動力學(xué)及病理學(xué)檢查等，通常老年患者已經(jīng)有明顯的腎損害后才表現(xiàn)實驗室檢查異常，而病理學(xué)檢查尚未能被廣大老年患者普遍接受，故血流動力學(xué)檢查中的彩色多普勒技術(shù)為DN提供了容易接受的診斷方法。彩色多普勒超聲檢測所示腎內(nèi)各級血管Vs和Vd的減慢是老年DN最早出現(xiàn)的腎內(nèi)血流動力學(xué)改變〔6〕，DN病人早期腎損害的血流參數(shù)特點是腎內(nèi)葉間動脈、弓狀動脈的Vs和各分支動脈的 Vd均明顯減低，RI明顯增高。其中CDFI顯示DN早期腎動脈血流參數(shù)變化提示腎臟損害程度已有報道，腎各級動脈的舒張期血流速度反映了腎血流灌注情況，RI表示腎毛細血管床的阻力狀態(tài)〔7〕，隨著腎功能的改變，CDFI所示腎內(nèi)血流呈低速高阻型，腎血管床RI明顯增高，弓狀動脈乃至葉間動脈血流消失，腎血流灌注降低，提示腎小動脈退行性或彌漫性硬化。本文對DN患者腎內(nèi)血管的測定與以往研究得出的結(jié)論一致，即腎動脈Vs和各分支動脈的Vd均明顯減低，RI增高，同時也發(fā)現(xiàn)CDFI對低流速及分支血管的測定常因血流速度及方向等因素的影響而不能顯示。CDE可利用血液中紅細胞的密度、散射強度活能量分布，清晰地顯示DN中CDFI所不能探及的腎臟內(nèi)的低速血流，即早期腎內(nèi)以弓狀動脈和小葉間動脈改變?yōu)橹鞯难埽憩F(xiàn)為以上分支血管血流速度減慢、RI值增高，故CDE可作為CDFI的一種補充，是判斷DN早期病變的很好的輔助檢查。同時CDE由于缺乏血流速度和方向信息，因此判斷腎臟血管為動脈以及靜脈短路方面不如CDFI準確;CDE對運動的高敏感性，限制了其在不能屏住呼吸的患者中進行檢查，而 CDFI受此影響較小〔8〕。以往張越〔9〕等對CDFI與CDE在腎血流顯像中各自特點做了的比較:①血流信號的強弱方面 CDE優(yōu)于 CDFI，更易顯示低速的血流信號。②CDFI在色彩上可根據(jù)紅迎藍離原理，結(jié)合腎動、靜脈走向，直觀判斷為動脈或靜脈，CDE則無法判斷血流方向及動脈、靜脈。③CDFI可根據(jù)血流信號的亮度，大致估計血流速度，而CDE無法判斷血流速度。④CDE的高敏感性可夸大血流信號。綜上，本文進一步證實了CDFI及CDE各有優(yōu)勢，不能相互取代，而目前臨床上多使用CDFI測定老年DN患者腎內(nèi)血流情況，對低速、分支血流速度測定較困難。在明確了CDFI與CDE各自特點之后，將兩者聯(lián)合使用，進一步完善了血流動力學(xué)檢查的血管范圍，CDFI及CDE的高敏感性對慢性腎病的病情變化能反映其功能狀態(tài)及程度〔10〕，且為非介入性，方便易行，不失為臨床、超聲醫(yī)學(xué)的一種有效的手段。Vs、Vd、RI、腎臟體積改變、腎皮質(zhì)厚度等指標均是超聲評價老年DN有價值的參考指標，并且為腎功能不全的快速判定和全面診斷提供更加完善的診斷依據(jù)，對臨床監(jiān)測治療、評估預(yù)后有重要價值〔11〕。需要說明的是，其他慢性腎臟疾病病情加重時腎動脈流速也隨之減低、血流RI增高，應(yīng)結(jié)合臨床作出鑒別〔12〕。此外，由于高血壓也可引起腎動脈硬化，使腎血管阻力增加，RI升高〔13〕，故在研究糖尿病的腎臟病變時，也應(yīng)嚴格排除高血壓等其他導(dǎo)致腎損害的因素。

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