王 健 徐衛(wèi)星 祝衛(wèi)民 張曉文 童培建

(1.浙江中醫(yī)藥大學(xué),浙江 杭州 310053;2.浙江省立同德醫(yī)院,浙江 杭州 310012)

胸腰椎爆裂性骨折的手術(shù)治療現(xiàn)多采用后路短節(jié)段經(jīng)椎弓根復(fù)位固定術(shù)(short-segment pedicle instrumentation,SSPI),但后期容易出現(xiàn)矯正度丟失、后凸畸形及遲發(fā)性神經(jīng)損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥,內(nèi)固定失敗率較高[1]。SSPI結(jié)合經(jīng)椎弓根植骨(transpedicular grafting,TPG)可以使術(shù)后神經(jīng)功能得到改善,不需融合椎體節(jié)段,保留胸腰段活動(dòng)度,預(yù)防繼發(fā)性后凸畸形,以及較少的內(nèi)植物失敗等優(yōu)點(diǎn)[2-3]。作者通過(guò)2006年5月至2009年5月收治的57例胸腰椎爆裂性骨折患者行經(jīng)椎弓根植入DBM人工骨結(jié)合后路短節(jié)段椎弓根螺釘固定治療,近期療效滿意,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共57例,男 39例,女18例;年齡20～60歲,平均42.6歲;車禍傷 17例,墜落傷33例,其它傷7例,T12骨折23例,L1骨折25例,L2骨折9例;骨折按Denis分型:A型15例,B型36例,C型6例;病例納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡:18～60歲,性別不限;(2)胸腰椎脊柱爆裂骨折后凸畸形≥20°或椎體高度下降≥50%者(提示存在有不穩(wěn)定可能);(3)后凸畸形＜20°或椎體高度下降＜50%伴不完全神經(jīng)損傷者。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)完全性神經(jīng)損傷;(2)嚴(yán)重胸腰椎脊柱爆裂性骨折,需行前路或前后路聯(lián)合手術(shù)者;(3)后柱結(jié)構(gòu)損害嚴(yán)重,需行全椎板減壓者;(4)術(shù)后進(jìn)行性神經(jīng)損害加重、椎管占位無(wú)改善仍需前路手術(shù)者。術(shù)前均行X線、CT掃描+二維重建。

1.2 手術(shù)方法 術(shù)中均采用全身麻醉,常規(guī)俯臥位。胸腰椎后路正中口,C臂X線機(jī)透視確定骨折椎,在損傷節(jié)段上、下椎體行短節(jié)段椎弓根螺釘內(nèi)固定,傷椎經(jīng)雙側(cè)椎弓根開(kāi)口后,擴(kuò)孔,經(jīng)椎弓根用角度刮匙或髓核鉗行椎體內(nèi)擴(kuò)張,C臂X線機(jī)透視下見(jiàn)椎體高度恢復(fù)及椎體內(nèi)擴(kuò)張滿意后,置入植骨漏斗,經(jīng)漏斗植骨,植骨材料為脫鈣骨基質(zhì)(demineralized bone matrix,DBM)和自體骨(顯露椎弓根入口時(shí)咬除的骨質(zhì))的混合物,邊植骨邊推出漏斗,當(dāng)漏斗到達(dá)椎體后緣時(shí),停止植骨并緩慢拔出漏斗,骨蠟封閉椎弓根開(kāi)口,充分沖洗切口后,常規(guī)留置引流管。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)24～48小時(shí)拔除引流管,X線檢查見(jiàn)椎弓根螺釘位置滿意,固定可靠后,根據(jù)患者狀態(tài)一般于術(shù)后3～7天內(nèi)均可佩戴硬質(zhì)腰圍下床活動(dòng),術(shù)后12周內(nèi)需腰圍保護(hù),禁止作腰部屈伸及旋轉(zhuǎn)活動(dòng)。

1.4 影像學(xué)評(píng)價(jià) 記錄術(shù)前、術(shù)后及末次隨訪時(shí)的傷椎高度(取傷椎的椎體前緣A和椎體后緣高度B的平均值:即[(A+B)/2];X線片測(cè)量Cobb角(垂直于傷椎上位椎體的上終板的直線與垂直于傷椎下位椎體的下終板直線的交角)。

1.5 功能評(píng)價(jià)與療效評(píng)定 記錄手術(shù)時(shí)間、出血量、植骨量及住院時(shí)間。功能評(píng)價(jià)采用VAS疼痛評(píng)分和Greenough腰痛評(píng)分法(low back outcome score,LBOS)[4]。包括日常活動(dòng)、參加運(yùn)動(dòng)、疼痛等13個(gè)方面的內(nèi)容。優(yōu)良:65～75分;好:50～64分;一般:30～49分;差:0～29分。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 10.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。對(duì)手術(shù)前、后及末次隨訪的傷椎的高度,X線片測(cè)量Cobb角、VAS評(píng)分和Greenough腰痛評(píng)分應(yīng)用配對(duì)t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

本組患者,手術(shù)時(shí)間135～170分鐘,平均115分鐘;術(shù)中出血320～460 mL,平均330mL。術(shù)后隨訪時(shí)間11～25個(gè)月,平均13個(gè)月,植骨量3.5～6.0cm3,平均4.2cm3,平均住院時(shí)間9～13天。術(shù)后傷椎椎體高度及Cobb角比術(shù)前明顯改善(表1);療效評(píng)定按照VAS疼痛目測(cè)評(píng)分法及Greenough腰痛評(píng)分法。隨訪結(jié)果顯示:患者腰痛VAS評(píng)分和Greenough評(píng)分較術(shù)前顯著改善(表2)。臨床療效優(yōu)良37例、好 5例、一般 13例、差2例,優(yōu)良率為96.5%。在隨訪時(shí)間超過(guò)12個(gè)月的49例患者中,均未出現(xiàn)明顯的椎體高度的丟失,后凸畸形的加重以及內(nèi)植物松動(dòng)、斷裂等失效現(xiàn)象。

表1 57例患者傷椎的高度及X線片測(cè)量 Cobb角比較

表1 57例患者傷椎的高度及X線片測(cè)量 Cobb角比較

與術(shù)前比較*P＜0.01,與術(shù)后1個(gè)月比較△P＞0.05

項(xiàng) 目 術(shù) 前 術(shù)后1個(gè)月 末次隨訪椎體高度(mm) 20.9±6.2 40.5±5.3* 39.8±6.5*△Cobb角(°) 12.7±9.6 6.9±3.7* 7.2±2.5*△

表2 57例患者的VAS及Greenough評(píng)分比較

表2 57例患者的VAS及Greenough評(píng)分比較

與術(shù)前比較*P＜0.01,與術(shù)后1個(gè)月比較△P＜0.05

項(xiàng) 目 術(shù) 前 術(shù)后1個(gè)月 末次隨訪VAS(分) 5.1±4.2 2.5±0.3* 2.1± 0.3*Greenough(分) 12.8±9.1 36.3±9.7* 59.6±10.5*△

3 討 論

胸腰椎爆裂骨折占脊柱骨折的10%～20%[5]。多影響脊柱的前、中柱,伴有椎體終板的損傷,部分伴有椎間盤突入椎體,后柱結(jié)構(gòu)完好。手術(shù)的目的是恢復(fù)脊柱的序列和穩(wěn)定性,為神經(jīng)功能康復(fù)創(chuàng)造條件,同時(shí)最大程度上減少運(yùn)動(dòng)節(jié)段的損失及相關(guān)副損傷。

后路短節(jié)段經(jīng)椎弓根復(fù)位固定術(shù)(short-segment pedicle instrumentation,SSPI)是首選的手術(shù)方法[6],SSPI在早期能使胸腰椎骨折達(dá)到良好的復(fù)位及固定,但后期恢復(fù)過(guò)程仍然容易出現(xiàn)矯正度丟失(3°～12°),后凸畸形及遲發(fā)性神經(jīng)損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥,內(nèi)固定失敗率較高(9%～54%)[7]。原因在于椎弓根釘復(fù)位時(shí)的韌帶牽拉作用雖然恢復(fù)了傷椎影像學(xué)的形態(tài),但椎體內(nèi)被擠壓破壞的骨小梁系統(tǒng)未能得到復(fù)位,椎體內(nèi)出現(xiàn)“蛋殼樣變”(egg shell),前、中柱的力學(xué)結(jié)構(gòu)和強(qiáng)度未得到恢復(fù),是造成SSPI術(shù)后椎體高度丟失的主要原因[8]。加用后外側(cè)植骨融合術(shù)雖然減少了內(nèi)固定失敗及畸形等并發(fā)癥,卻犧牲了較多的脊柱運(yùn)動(dòng)節(jié)段,導(dǎo)致腰椎病的發(fā)生,不符合生物學(xué)固定的要求?？偨Y(jié)以往的失敗病例,作者發(fā)現(xiàn)后外側(cè)植骨融合率不高主要有以下幾個(gè)原因:(1)顯露橫突時(shí),由于在肌肉間操作,常出血較多,且破壞了關(guān)節(jié)囊等后柱結(jié)構(gòu);(2)橫突間植骨植骨床難以處理充分,很難達(dá)到較好的植骨效果;(3)后外側(cè)植骨系張力帶植骨,未恢復(fù)前中柱的力學(xué)支撐結(jié)構(gòu)的作用。所以術(shù)后仍然存在丟失矯正角度的問(wèn)題,尤其對(duì)于合并有骨質(zhì)疏松的患者還易發(fā)生內(nèi)固定失敗。

本組病例全部采用經(jīng)骨折椎雙側(cè)椎弓根植入DBM骨粒行椎體成形術(shù),植入量平均4.2 cm3。術(shù)中X線透視見(jiàn)傷椎高度恢復(fù)滿意,術(shù)后最長(zhǎng)隨訪至內(nèi)固定拆除后,術(shù)后1個(gè)月和末次隨訪與術(shù)前椎體高度比較有顯著性差異(P＜0.01);后凸角度無(wú)明顯加重(P＜0.01),未出現(xiàn)遲發(fā)性神經(jīng)損傷以及內(nèi)植物松動(dòng)、斷裂等失效現(xiàn)象,優(yōu)良率為96.5%,近期療效滿意。

椎體成形術(shù)中植入材料的選擇一直是骨科臨床上棘手的難題。目前主要的植骨材料如自體骨、異體骨、異種骨及人工合成修復(fù)材料,均有不足之處。人工合成材料中有納米人工骨、珊瑚羥基磷灰石人工骨、磷酸鈣骨水泥人工骨、陶瓷人工骨等。其基本特點(diǎn)是應(yīng)用時(shí)可根據(jù)需要隨意塑形、可以注射給藥、可作為藥物的良好緩釋載體等。但缺點(diǎn)是只有骨傳導(dǎo)性而缺乏骨誘導(dǎo)性,成骨活性差,新骨替代較慢。理想的方法是將骨形態(tài)發(fā)生蛋白等具有高效誘導(dǎo)成骨活性的骨生長(zhǎng)因子與其結(jié)合,研制成一種具有傳導(dǎo)成骨和誘導(dǎo)成骨雙重作用的可塑性材料,但是目前臨床上未見(jiàn)報(bào)道。自體骨是理想的骨缺損修復(fù)材料,但自體取骨增加了患者的創(chuàng)傷和痛苦,并且來(lái)源有限,難以滿足大段骨移植的要求。DBM在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中已經(jīng)得到證實(shí)具有骨誘導(dǎo)作用,但在臨床試驗(yàn)中沒(méi)有可靠的醫(yī)學(xué)證據(jù)。近年來(lái)國(guó)內(nèi)外初步的使用經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為DBM與自體骨移植同時(shí)使用的情況下可以減少自體骨移植的骨量。對(duì)于椎體成形術(shù)而言,作者認(rèn)為DBM骨粒結(jié)合部分自體骨移植來(lái)源充足,減少了自體取骨的并發(fā)癥,并且術(shù)后CT重建亦發(fā)現(xiàn)可以較好的填充椎體內(nèi)空腔,不但早期恢復(fù)椎體的強(qiáng)度及負(fù)重功能,而且DBM結(jié)合自體骨具有較好的骨誘導(dǎo)和生成作用,椎體內(nèi)骨折愈合好,不失為一種簡(jiǎn)單、有效的方法。

脊柱長(zhǎng)期的穩(wěn)定仍有賴于椎體本身的生物力學(xué)穩(wěn)定的建立。對(duì)穩(wěn)定型爆裂性骨折而言,填充椎體前緣、前柱高度恢復(fù)后出現(xiàn)的骨缺損尤為重要。經(jīng)椎弓根植骨有一定的風(fēng)險(xiǎn),經(jīng)椎弓根植骨時(shí)應(yīng)注意以下幾點(diǎn):(1)錐子進(jìn)入位置不佳可致椎弓根內(nèi)壁骨折,嚴(yán)重時(shí)可引起神經(jīng)根損傷;(2)植入骨粒過(guò)于靠近椎管可進(jìn)入椎管引起并發(fā)癥;(3)錐子和植骨器勿進(jìn)入過(guò)深,以防損傷椎體前方大血管。盡管經(jīng)椎弓根植骨的有效性存在爭(zhēng)議,但隨著骨替代物生物活性和誘導(dǎo)成骨性能的提高,后路椎弓根內(nèi)固定結(jié)合經(jīng)骨折椎椎弓根植骨是治療穩(wěn)定型椎體爆裂性骨折的較好方法。

[1] Lazennec J Y,Neves N,Rousseau M A,et al.Wedge osteotomy for treating post-traumatic kyphosis at thoracolumbar and lumbar levels.J Spinal Discord Tech,2006,19:487

[2] Toyone T,Tanaka T,Kato D,et al.The treatment of acute thoracolumbarburst fractures with transpedicular intracorporeal hydroxyapatite grafting following indirect reduction and pedicle screw fixation:a prospective study.Spine,2006,31(7):E208

[3] Korovessis P,Repantis T,Petsinis G,et al.Direct reduction of thoracolumbar burst fractures by means of balloon kyphoplasty with calcium phosphate and stabilization with pedicle screw instrumentation and fusion.Spine,2008,33(4):E100

[4] Greenough C G,Fraser R D.Rssessment of outcome in patients with low back pain.Spine,1992,17:36

[5] Korovessis P,Baikousis A,Zacharatos S,et al.Combined anterior plus posterior stabilization versus posterior short-segment instrumentation and fusion for mid-lumbar(L2-L4)burst fractures.Spine,2006,31(8):859

[6] 唐天駟,錢邦平.胸腰段脊柱骨折的分類和治療.中華創(chuàng)傷骨科雜志,2002,4(1):56

[7] Verlaan J J,Diekerhof C H,Buskens E,et al.Surgical treatment of traumatic fractures of the thoracic and lumbar spine.Spine,2004,29(7):803

[8] Oner F C,Verlaan J J,Verbout A J,et al.Cement augmentation techniques in traumatic thoracolumbar spine fractures.Spine,2006,31(Suppl 11):S89