徐立冬 曹春來(lái) 董莉倩

(杭州市余杭區(qū)婦幼保健院,浙江 杭州 311100)

李斯特菌為革蘭陽(yáng)性桿菌,在自然界廣泛分布。在李斯特菌屬的7個(gè)菌種中,通常認(rèn)為只有產(chǎn)單核細(xì)胞李斯特菌(Listeria monocy togenes,LM)對(duì)人體致病,稱“李斯特菌病”(Liste-riosis disease,LD),相對(duì)罕見,具有較高的致病性,一旦感染引起一系列癥狀,如流產(chǎn)、敗血癥及腦膜炎等,病死率高達(dá)30%[1],易感人群為孕婦、新生兒、老人、HIV感染者及其他疾病引起的免疫力低下人群。特別是對(duì)于孕婦,應(yīng)加強(qiáng)對(duì)該菌的監(jiān)測(cè),因其可通過(guò)胎盤和產(chǎn)道感染新生兒,引起流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎?，F(xiàn)將本院新生兒室送檢的血培養(yǎng)中檢出的1例產(chǎn)單核李斯特菌結(jié)果及臨床情況報(bào)道如下。

1 臨床資料

患兒,女,生后窒息30分鐘入院。出生時(shí)胎齡36周,孕婦從事養(yǎng)殖業(yè),入院前自覺(jué)胎動(dòng)減少,發(fā)熱1天 ,WBC 22.8×109/L、CRP 35mg/L(0～ 8mg/L)、羊水混濁,胎心增快,生后窒息。入院診斷:早產(chǎn)兒窒息;RDS;缺氧缺血性腦病;低出生體重兒。入院查體:患兒T 35.7℃、呼吸60次/min、心率162次/min,神志清,反應(yīng)差,哭聲低,早產(chǎn)兒貌,呼吸急促,三凹征陽(yáng)性,面色蒼白,口周微紺,有呻吟,口吐白沫。實(shí)驗(yàn)室檢查:血常規(guī):WBC 12.7×109/L,N 63.4%(31%～40%),M 3.4%(1%～8%),L 28.5%(40%～60%),E 4.2%(0.5%～5%),B 0.5%(0%～0.075%);CRP 30mg/L(0～8 mg/L);肝功能:丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶7U/L(0～50 U/L)、天門冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶46U/L(0～40 U/L),γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶 337U/L(7～50U/L)、總膽紅 素 49.7μ mol/L(3 ～ 20μ mol/L),直 接 膽 紅 素10.9μ mol/L(1.7 ～ 7.8μ mol/L), 間 接 膽 紅 素38.8μ mol/L(0 ～15μ mol/L),胱 抑 素 C 3.03mg/L(0.15～1.5 mg/L),乳酸脫氫酶 612IU/L(114～240 U/L),肌酸激酶 221.4IU/L(0～24U/L);血?dú)夥治?pH值7.18(7.35～7.45)、二氧化碳分壓39mmHg(32～48mmHg)、碳酸氫根濃度15mmol/L(20～26mmol/L),氧分壓196mmHg(83～108mmHg),實(shí)際堿剩余-14mmol/L(0±3mmol/L)?；純喝朐汉蠼o予頭孢曲松0.15mg,1次/d,靜脈滴注等抗感染治療,病情無(wú)好轉(zhuǎn),放棄治療。

2 細(xì)菌培養(yǎng)與鑒定

以無(wú)菌操作抽取患兒靜脈血液標(biāo)本1～2mL,注入小兒中和抗生素培養(yǎng)瓶(PF)中,充分搖勻后,經(jīng)對(duì)培養(yǎng)瓶上的條形碼進(jìn)行掃描確認(rèn)后放入 Bact/ALERT 3D(120)全自動(dòng)血培養(yǎng)儀中檢測(cè)。儀器報(bào)告陽(yáng)性時(shí)轉(zhuǎn)種在血平板、麥康凱瓊脂平板,經(jīng)35℃培養(yǎng)24小時(shí),血瓊脂平板形成直徑1～2mm、光滑、灰白色半透明菌落,刮去菌落在逆光下可見狹窄β溶血,麥康凱瓊脂平板未長(zhǎng)。在半固體培養(yǎng)基上可出現(xiàn)倒?fàn)顐阈紊L(zhǎng),涂片染色為革蘭陽(yáng)性短小桿菌,成雙排列,動(dòng)力陽(yáng)性,25℃為最適運(yùn)動(dòng)溫度,此菌觸酶陽(yáng)性、V-P試驗(yàn)陽(yáng)性、4℃生長(zhǎng)、快速水解七葉苷、能發(fā)酵葡萄糖、海藻糖、水楊苷、鼠李糖等。CAMP試驗(yàn)金黃色葡萄球菌陽(yáng)性,經(jīng)API Listeria系統(tǒng)鑒定為產(chǎn)單核李斯特菌,鑒定編碼6510,Id值98.6%,T值1.00。

3 藥敏試驗(yàn)

由于李斯特菌缺乏美國(guó)國(guó)家臨床標(biāo)準(zhǔn)化研究所(CLSI)藥敏執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn),為保證其結(jié)果準(zhǔn)確性分別采用鏈球菌紙片擴(kuò)散法藥敏執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)及ATB STREP進(jìn)行操作,其結(jié)果如下:其中頭孢噻肟23mm、頭孢他啶 16mm表現(xiàn)為耐藥;對(duì)克林霉素18mm、四環(huán)素21mm表現(xiàn)為中介,對(duì)青霉素30mm、氨芐西林30mm、紅霉素29mm、萬(wàn)古霉素19mm、氯霉素28mm表現(xiàn)為敏感;ATB結(jié)果基本表現(xiàn)一致,同樣對(duì)青霉素、萬(wàn)古霉素等表現(xiàn)為敏感,對(duì)頭孢菌素類表現(xiàn)為耐藥。

4 討 論

產(chǎn)單核李斯特菌廣泛分布在自然界、土壤、動(dòng)物,人類也可帶菌?？梢驇Ь鷦?dòng)物、人糞便污染、動(dòng)物制品感染[1]。通常只有產(chǎn)單核李斯特菌對(duì)人類致病。該菌屬共有7個(gè)種,16種血清型。有資料顯示,90%的人類和動(dòng)物的李斯特菌病是由1/2 a、1/2b和4b三種血清型的產(chǎn)單核李斯特菌引起[2],臨床上其主要見于免疫抑制、抵抗力低下患者和孕婦,進(jìn)而感染胎兒和嬰兒,導(dǎo)致流產(chǎn)、早產(chǎn)或足月分娩傳給胎兒而引起新生兒嚴(yán)重感染[3]。在成人中主要以腦膜炎,敗血癥多見。本菌可產(chǎn)生類似溶血素的外毒素,并可在吞噬細(xì)胞內(nèi)繁殖而引起溶血。人感染后,本菌可在血液中繁殖,引起敗血癥,并可侵犯內(nèi)臟器官,出現(xiàn)器官功能障礙,特別是肝臟受損害最嚴(yán)重[4],可出現(xiàn)肝臟功能異常和黃疸;也可侵入顱內(nèi),引起化膿性腦膜炎,尤其是新生兒或嬰幼兒多見。新生兒多于分娩過(guò)程中經(jīng)胎盤感染并在出生后3天發(fā)病,一般來(lái)說(shuō)出生體重低、早產(chǎn)、敗血癥為主要臨床表現(xiàn),患者表現(xiàn)為多種內(nèi)臟(肝、脾肺、腎)及腦組織呈現(xiàn)多發(fā)彌漫性膿腫或肉芽腫,羊水混濁,常伴結(jié)膜炎,咽炎,皮膚紅丘疹,同時(shí)表現(xiàn)為呼吸困難及循環(huán)衰竭、發(fā)紺、窒息、微小膿腫灶及其他臨床癥狀,病死率可高達(dá)15%～50%[5]。本例孕婦,入院前自覺(jué)胎動(dòng)減少,發(fā)熱1天,WBC 22.8×109/L、CRP 35mg/L(0～ 8mg/L)、羊水混濁,胎心增快,可能就是由于孕婦感染產(chǎn)單核李斯特菌后分娩傳給胎兒所致。因此對(duì)孕婦有必要加強(qiáng)該菌的監(jiān)測(cè),一旦出現(xiàn)發(fā)熱、胎心增快等臨床表現(xiàn)需要警惕李斯特菌感染,并高度關(guān)注病情變化并給予宮內(nèi)抗感染治療,并根據(jù)具體情況及早結(jié)束妊娠。

李斯特菌,營(yíng)養(yǎng)要求高,生長(zhǎng)緩慢,藥敏缺乏CISI執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn),推薦方法為微量肉湯稀釋法,并要求在陽(yáng)離子調(diào)節(jié)Muelhr-Hinton肉湯中加入 2～5mL/dL的凍溶羊血。但由于本院條件有限,故采用鏈球菌藥敏執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行操作,結(jié)果為:青霉素、氨芐西林、紅霉素、萬(wàn)古霉素、氯霉素敏感,克林霉素表現(xiàn)為敏感;四環(huán)素表現(xiàn)為中介;頭孢噻肟、頭孢他啶表現(xiàn)為耐藥。在治療上可以首選青霉素或氨芐西林青霉素,可以單用或同時(shí)配伍氨基糖苷類藥物,如對(duì)青霉素過(guò)敏可選用氨基糖苷類抗生素、紅霉素、萬(wàn)古霉素,但不應(yīng)使用頭孢類抗生素進(jìn)行治療,由于其對(duì)頭孢類抗生素有天然耐藥性,應(yīng)回避使用,本例由于一開始沒(méi)有可作為臨床指導(dǎo)的細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果,故使用頭孢曲松抗感染治療無(wú)效。

李斯特菌病由于治療效果差,病死率高,因此早期診斷最關(guān)鍵,臨床應(yīng)加強(qiáng)對(duì)李斯特菌病的認(rèn)識(shí),對(duì)有高度懷疑的患者,特別是孕婦,應(yīng)及時(shí)作相關(guān)細(xì)菌學(xué)檢測(cè),以便早期診斷,合理用藥,降低宮內(nèi)感染發(fā)生率和病死率。

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