陳滿燕 許建紅 吳麗君

(諸暨市人民醫(yī)院,浙江 諸暨 311800)

1 臨床資料

本組189例,均為2006年5月至2009年1月在本院呼吸科按單、雙日入院的氣胸并需胸腔閉式引流的患者,隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組96例,對(duì)照組 93例,所有患者均經(jīng)X線拍片證實(shí)氣胸并排除胸腔內(nèi)感染。其中男125例,女 64例;年齡 14～81歲,平均 52.5歲。職業(yè):農(nóng)民108例,居民45例,學(xué)生36例。189例中特發(fā)性氣胸92例,慢性阻塞性肺氣腫合并氣胸65例,矽肺合并氣胸22例,陳舊性肺結(jié)核合并氣胸9例,月經(jīng)性氣胸1例。兩組性別、年齡、所患疾病經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理無顯著性差異,更換水封瓶操作方法相同。

2 護(hù)理方法

2.1 成立循證護(hù)理小組 由護(hù)士長(zhǎng)任組長(zhǎng),責(zé)任護(hù)士為組員,均具有主管護(hù)師、大專以上學(xué)歷,從事臨床護(hù)理工作8年以上,并接受循證護(hù)理知識(shí)培訓(xùn),掌握循證護(hù)理的臨床意義、循證護(hù)理的有效方法,有一定的寫作和計(jì)算機(jī)應(yīng)用能力。

2.2 提出護(hù)理問題 循證護(hù)理小組成員每天開會(huì)一次,提出胸腔閉式引流患者現(xiàn)有或潛在的護(hù)理問題,對(duì)患者健康影響最大的問題作為研究題目。

2.3 循證支持 針對(duì)護(hù)理問題,查閱有關(guān)資料,應(yīng)用計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)檢索有關(guān)文獻(xiàn),并針對(duì)患者個(gè)性化特點(diǎn),將引流瓶更換時(shí)間從每天更換1次改為每周更換1次提供了科學(xué)依據(jù)及解決護(hù)理問題的方法。

3 具體實(shí)施

3.1 關(guān)于緊張、焦慮、恐懼

3.1.1 問題的提出 患?xì)庑鼗颊邚陌l(fā)生氣胸到行胸腔閉式引流手術(shù)及每天更換引流瓶,一直緊張不安,甚至?xí)円共幻?怕病情危重、治療困難,引流瓶安置后不敢動(dòng)彈,更換時(shí)是否導(dǎo)管松動(dòng),影響愈合等。

3.1.2 循證支持 經(jīng)查閱有關(guān)文獻(xiàn)及調(diào)查了解,氣胸患者因病情危重,又離開崗位或溫暖的家庭環(huán)境,到陌生的醫(yī)院病房并實(shí)施行胸腔閉式引流手術(shù)、引流管、輸液管等均使患者產(chǎn)生緊張不安。

湖北省區(qū)域試驗(yàn)抗性鑒定結(jié)果表明，該品種中感赤霉病和白粉病，高感條銹病和紋枯病。田間抗病性與鄭麥9023相當(dāng)，抗倒性強(qiáng)，抗寒性及抗旱性優(yōu)于對(duì)照。

3.1.3 護(hù)理干預(yù) 護(hù)士以熱情的態(tài)度接待患者,做好詳細(xì)入院介紹和責(zé)任護(hù)士自我介紹、醫(yī)院有關(guān)規(guī)定及氣胸的病因、癥狀和治療,施行胸腔閉式引流術(shù)的有關(guān)注意事項(xiàng)等,使用語言和非語言相結(jié)合的方法做好心理疏導(dǎo),請(qǐng)已痊愈的氣胸患者現(xiàn)身說法,講述自己治療痊愈的經(jīng)過,消除患者緊張情緒,使其處于穩(wěn)定的心理狀態(tài),建立安全感和信任感。

3.1.4 效果 通過以上護(hù)理干預(yù),大多數(shù)患者情緒穩(wěn)定,無緊張焦慮,很快轉(zhuǎn)換患者角色,焦慮恐懼問題明顯緩解,積極配合治療和護(hù)理。

3.2 關(guān)于氣急、胸悶、胸痛

3.2.1 護(hù)理問題 氣胸患者常表現(xiàn)胸悶、氣急、鼻扌扇、甚至端坐,出現(xiàn)缺氧貌 ,嚴(yán)重者呼叫“救命”,伴胸痛難忍。

3.2.2 循證支持 氣胸患者的癥狀來勢(shì)兇猛,病情重,變化快,有時(shí)出現(xiàn)縱隔擺動(dòng)而失去搶救時(shí)機(jī)。同時(shí)因空氣壓縮肺,刺激膈神經(jīng)和肋間神經(jīng),而致胸痛加重。

3.2.3 護(hù)理干預(yù) 培養(yǎng)護(hù)士應(yīng)激處理能力,立即將患者取半臥位,吸氧,建立靜脈通道,嚴(yán)密觀察T、P、R、BP等生命體征,患者意識(shí)神態(tài)、血氧飽和度,必要時(shí)用圓頭牙簽柄迅速按壓或刺激耳穴、肺穴、交感神經(jīng)穴、縱隔穴,并迅速準(zhǔn)備胸腔閉式引流用物。

3.2.4 效果 增加了患者舒適感,減輕胸悶、胸痛、暫緩氣急,穩(wěn)定情緒。

3.3 關(guān)于施行胸腔閉式引流術(shù)

3.3.1 護(hù)理問題 氣胸患者大多年老,并患有慢性呼吸道疾病,發(fā)病急、癥狀重,如不在短時(shí)間內(nèi)排氣、減壓,難以挽救生命。

3.3.2 循證支持 氣胸患者因憋悶常有瀕死感,因此,護(hù)理人員要迅速安撫患者,協(xié)助醫(yī)師緊急排氣,減壓,準(zhǔn)備用物,施行胸腔閉式引流。

3.3.3 護(hù)理干預(yù) 術(shù)前耐心詳細(xì)講解胸腔閉式引流術(shù)的必要性和重要性,以取得患者配合,并準(zhǔn)備好胸腔閉式引流器械裝置,搶救藥品、搶救器械,并安置患者體位。一般取坐位(倒坐在靠背椅上,或伏臥床上桌),并注意保暖,避免受涼,觀察病情,配合醫(yī)師施行胸腔閉式引流術(shù)。

3.3.4 效果 順利完成胸腔閉式引流術(shù),減低胸腔壓力,緩解氣急。

3.4 關(guān)于更換胸腔閉式引流瓶的最佳時(shí)間

3.4.1 護(hù)理問題 患者安置胸腔閉式引流瓶后,氣急改善,但擔(dān)心管子滑脫更換引流瓶帶來疼痛不適、增加感染機(jī)會(huì)、增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),同時(shí)還要增加護(hù)士工作壓力。

3.4.2 循證支持 通過查閱萬方pubmed等數(shù)據(jù)庫(kù),尋找國(guó)內(nèi)外關(guān)于胸腔閉式引流瓶的護(hù)理文獻(xiàn),并對(duì)其文獻(xiàn)的真實(shí)性,可靠性及實(shí)用性作出評(píng)價(jià),對(duì)其科學(xué)性、先進(jìn)性、可操作性進(jìn)行分析評(píng)審認(rèn)為胸腔是一個(gè)密閉的系統(tǒng),而在無菌操作下置入胸腔閉式引流系統(tǒng),則仍是一個(gè)密閉的系統(tǒng),如每天更換,分離引流管與水封瓶,破壞了引流系統(tǒng)的密閉性,容易增加引起感染的潛在因素及增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和護(hù)理工作量。

3.4.3 護(hù)理干預(yù) 嚴(yán)密觀察閉式引流管水柱波動(dòng)及引流性狀,防止導(dǎo)管阻塞、脫落、扭曲、受壓等情況,協(xié)助患者保持合適的體位,指導(dǎo)正確的咳嗽、咳痰和有效呼吸,嚴(yán)密觀察病情變化,將每日更換引流瓶[2]改為每周更換引流瓶,規(guī)定責(zé)任護(hù)士按無菌操作更換,護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)檢查、指導(dǎo),評(píng)價(jià)效果,其評(píng)價(jià)方法為更換水封瓶時(shí)留取水封瓶中的液體進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng),拔管時(shí)留取引流管末端1cm進(jìn)行管端細(xì)菌培養(yǎng)。

3.4.4 效果 實(shí)驗(yàn)組96例,胸腔閉式引流瓶每周更換1次,僅有1例慢性阻塞性肺部疾病合并氣胸患者行胸腔閉式引流,第7天出現(xiàn)發(fā)熱,引流液培養(yǎng)為鮑曼不動(dòng)桿菌,醫(yī)囑予頭孢哌酮-舒巴坦抗感染治療后,于第11天拔管,其余95例經(jīng)引流液及管端培養(yǎng)均無致病菌生長(zhǎng)。對(duì)照組93例,每天更換水封瓶,發(fā)生感染3例。所以每天更換水封瓶,并不能減少感染的發(fā)生,反而增加感染機(jī)會(huì)。每周更換水封瓶,不僅減輕了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),因更換1次水封瓶的費(fèi)用合計(jì)需40元左右,實(shí)驗(yàn)組96例患者共更換引流瓶85次,所需費(fèi)用為3400元,而對(duì)照組93例患者共更換引流瓶680次,所承擔(dān)經(jīng)濟(jì)費(fèi)用為27200元;同時(shí)也減輕了護(hù)士工作量,因更換1次引流瓶操作,從心理護(hù)理開始到整理記錄完畢,護(hù)士需30分鐘工作時(shí)間,實(shí)驗(yàn)組96例,更換引流瓶85次,護(hù)士所需工作時(shí)間為2550分鐘,而對(duì)照組93例更換引流瓶680次,護(hù)士所需工作時(shí)間為20400分鐘。

4 討 論

4.1 循證護(hù)理使護(hù)理活動(dòng)從被動(dòng)轉(zhuǎn)為主動(dòng)。循證護(hù)理是遵循最佳證據(jù)的新思想、新概念從醫(yī)學(xué)領(lǐng)域延伸到護(hù)理領(lǐng)域,其實(shí)質(zhì)是在客觀明確應(yīng)用最新證據(jù)的基礎(chǔ)上開展護(hù)理工作[3]。對(duì)護(hù)理學(xué)科而言,循證護(hù)理使經(jīng)驗(yàn)主義的傳統(tǒng)護(hù)理模式轉(zhuǎn)變?yōu)橐罁?jù)科學(xué)研究的新理念護(hù)理[4]。其構(gòu)建在護(hù)理人員的臨床實(shí)踐基礎(chǔ)上,以臨床實(shí)踐中的護(hù)理問題為出發(fā)點(diǎn),促進(jìn)直接經(jīng)驗(yàn)和間接知識(shí)在實(shí)踐中的綜合作用,它是整體護(hù)理的延伸和完善[5]。作者對(duì)氣胸患者進(jìn)行胸腔閉式引流瓶更換時(shí)間的護(hù)理工作中成立循證護(hù)理小組,規(guī)定工作職責(zé),同時(shí)針對(duì)患者存在的焦慮緊張心理、疼痛不適、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、更換引流瓶造成感染風(fēng)險(xiǎn)增加等問題,歸納實(shí)證,查找文獻(xiàn),決定將每天更換引流瓶改為每周1次,實(shí)驗(yàn)組96例而感染僅為1例,既減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),也減少了護(hù)士的工作量,使護(hù)理工作從被動(dòng)轉(zhuǎn)為主動(dòng),并使患者最終獲益。

4.2 循證護(hù)理有利于更新護(hù)理知識(shí)。針對(duì)胸腔閉式引流瓶最佳更換時(shí)間這一護(hù)理問題,作為護(hù)士,要尋找資料,查閱文獻(xiàn)。英國(guó)胸科學(xué)會(huì)于2003年5月發(fā)表了胸腔閉式引流指南,詳細(xì)闡述胸腔閉式引流的操作規(guī)范,水封瓶的管理等,但未曾提到需要更換引流瓶[6]。Davis等[7]做了80例胸腔閉式引流,進(jìn)行嚴(yán)格無菌操作,并沒有更換引流瓶,結(jié)果沒有1例發(fā)生胸腔內(nèi)感染。李清等[8]對(duì)196例胸腔閉式引流患者引流瓶更換時(shí)間進(jìn)行研究,每周更換1次水封瓶并不會(huì)增加胸腔內(nèi)感染及水封瓶?jī)?nèi)細(xì)菌定植的機(jī)會(huì)。因此,作者認(rèn)為實(shí)施循證護(hù)理,護(hù)士首先是要具有豐富護(hù)理知識(shí)和護(hù)理技能前提下進(jìn)一步學(xué)習(xí)新知識(shí),查閱國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn),從而在基層醫(yī)院開展循證護(hù)理。本組96例氣胸行胸腔閉式引流,其引流瓶更換時(shí)間定為第周更換1次找到了相關(guān)理論依據(jù),其結(jié)果感染發(fā)生僅1例,占1.04%。

4.3 循證護(hù)理更體現(xiàn)人性化。英國(guó)胸科學(xué)會(huì)發(fā)表的胸腔閉式引流指南[6]主張要鼓勵(lì)患者對(duì)其胸腔引流管和引流系統(tǒng)負(fù)責(zé),應(yīng)告知他們保持水封瓶在其胸腔水平以下并報(bào)告發(fā)生的問題。本院是基層醫(yī)院,根據(jù)患者的實(shí)際情況:如:文化素質(zhì)不高,老年患者反應(yīng)遲緩等,把護(hù)理水封瓶工作交給患者負(fù)責(zé)顯然不符合人性化護(hù)理,作者針對(duì)患者實(shí)際情況,成立循證護(hù)理小組,對(duì)患者實(shí)施全面負(fù)責(zé),包括患者心理護(hù)理,健康宣教、引流系統(tǒng)的管理和護(hù)理、病情觀察等,使患者安全、放心。

4.4 胸腔閉式引流瓶延長(zhǎng)1周更換的優(yōu)越性。將氣胸患者胸腔閉式引流瓶更換時(shí)間從每天更換1次改為每周更換1次,消除了患者更換引流瓶導(dǎo)致的緊張心理,減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、節(jié)約了衛(wèi)生資源,也節(jié)省了護(hù)士工作量,提高了護(hù)理質(zhì)量,值得臨床推廣應(yīng)用。

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