張墨寧

過度用藥只是過度醫(yī)療最為明顯的表現，在利益驅動之下，過度檢查、過度治療、過度護理也無可避免。能夠通過大處方、大手術、多檢查獲得高提成，已是公開的秘密。

2010年11月24日晚，身體一向健康的王宇從腹部莫名的疼痛中醒來，雖然不是十分劇烈，但間隔幾分鐘就發(fā)生的陣痛讓他難以入睡，于是他便到北京大學人民醫(yī)院掛了急診，血液常規(guī)檢查顯示白細胞高于正常值兩倍，醫(yī)生判斷血液里有炎癥，又讓他做了詳細的彩超。肝臟、膽囊、胰腺、腎臟、闌尾都未見異常，也就是說并無器質性病變。急診醫(yī)生即為他開藥：山莨菪堿注射劑和左氧氟沙星注射液，共花費35元。輸液后，王宇的疼痛略見緩解，回到家中后勉強人眠。

次日，原本只是腹痛的王宇覺得疼痛感蔓延到了膀胱的部位，他又到北京大學人民醫(yī)院掛了泌尿科，出示了彩超檢查單后，值班醫(yī)生為他連開了3天的“猛藥”，也就是所謂的特效藥，異帕米星、左氧氟沙星和克拉霉素，打針、輸液、吃藥同時進行，這次復診共花去王宇近700元。

疼痛似乎有所緩解，但其他問題又出現了。王宇開始腹瀉、夜間盜汗，百般無奈的他不得不再一次去了北京大學人民醫(yī)院，掛號仍然是泌尿科。這次換了一位醫(yī)生，簡單問過病情、查看病歷后，這位醫(yī)生直言：抗生素打得太多了，就好比對人身體殺毒，殺得太猛了，雖然有立竿見影的效果。但同時破壞了身體內正常的免疫系統(tǒng)，反而會引起嚴重的腹瀉。醫(yī)生為王字開了兩盒中藥成分的金錢草，不過50元。藥吃到一半，王宇的病就好了。

3次就診，王宇最終也不知道自己到底得了什么病，醫(yī)生只是含糊地告訴他應該是炎癥作祟，至于炎癥的根源在哪里，卻不得而知，只能殺菌?！拔矣X得自己就像一臺中毒的電腦一樣，抗生素就是殺毒軟件?！被叵肫疬@次就醫(yī)經歷，王宇苦笑道。

王宇的經歷并不特別，診療費用也并不算高。大多數人只要一踏進醫(yī)院，就得做好輸液打針以及程序化檢查的準備。據2006-2007年度衛(wèi)生部全國細菌耐藥監(jiān)測結果顯示，全國醫(yī)院抗菌藥物年使用率高達74％。中國的住院患者中，抗生素的使用率則高達70％，其中外科患者幾乎人人都用抗生素，比例高達97％。而在美英等發(fā)達國家，醫(yī)院的抗生素使用率僅為22％-25％?？股仡愃幬镆殉蔀獒t(yī)院各科室使用最廣的藥物，醫(yī)院用量前10名的藥品中，抗生素類排在前列，如頭孢拉定、左氧氟沙星、頭孢曲松、環(huán)丙沙星等。

抗生素濫用背后的過度用藥

抗菌藥物濫用的狀況已是異常嚴峻，由此而產生的耐藥性使許多人在罹患疾病時無藥可醫(yī)，成為潛在的身體隱憂，尤其以抗生素的濫用為甚，鐘南山院士就曾公開質疑無節(jié)制使用抗生素的必要性。抗生素濫用只是冰山一角，潛藏在深處的過度醫(yī)療行為則是看病過程中更大的危機，造成了看病貴、醫(yī)患關系緊張等諸多社會問題。過度醫(yī)療的發(fā)生既是以藥養(yǎng)醫(yī)體制的惡果，其背后也牽連相關法律法規(guī)的空置和醫(yī)學倫理的喪失。

近日，衛(wèi)生部醫(yī)療司副司長趙明剛稱，針對目前抗菌藥物臨床不合理應用的問題，衛(wèi)生部將制定《醫(yī)療機構抗菌藥物管理辦法》，加強監(jiān)管力度。

曾經作為醫(yī)學變革性進步的抗生素日益成為讓人生畏的“毒藥”。上世紀40年代，青霉素開始被廣泛應用為抗生素，此后，細菌就開始對抗生素產生抗藥性，這也迫使醫(yī)學研究者研發(fā)出了許多新的抗生素。但是抗生素的濫用和誤用，也導致了許多藥物無法治療的“超級感染”。

抗生素在醫(yī)院的過度使用形成了一種示范和導向作用，“有病就吃抗菌類藥物”似乎成了普通百姓自我治療時的“常識”。市場監(jiān)管的漏洞又促使錯誤的認識變成了有害的行為。由中國非處方藥物協(xié)會、中國醫(yī)藥質量管理協(xié)會等聯合發(fā)布的《2010年中國家庭藥箱調查》顯示，79.4％的居民有自備抗菌藥物的習慣，75.4％的居民在本人或家人有炎癥或感冒發(fā)燒時，會自行服用抗菌藥物。相關專家表示，雖然抗生素類藥物屬于處方藥，但由于目前購銷環(huán)節(jié)存在監(jiān)管漏洞、基層醫(yī)生對耐藥性缺少認識，這些藥品在藥房、社區(qū)醫(yī)院內也很容易買到。衛(wèi)生部醫(yī)管司評價處負責人表示：“目前我國每研制一個抗生素要10年，而細菌產生耐藥性只需兩年。如果再不加以控制，過不了多長時間，老百姓看病吃藥就沒有有效的抗生素可用了!”

相關法律的空置

抗生素、激素、維生素和輸液被戲稱為“三菜一湯”，去年，國家發(fā)改委副主任朱之鑫就曾公開表示，2009年我國醫(yī)療輸液104億瓶，相當于13億人口每人輸了8瓶液，遠遠高于國際上2.5至3.3瓶的水平。“人均輸液8瓶”的數字令人駭然。

專門代理醫(yī)療糾紛訴訟的宋中清律師在執(zhí)業(yè)過程中便接觸了大量因過度輸液而發(fā)生醫(yī)療事故的案例，他深知過度用藥的危害。2006年他曾代理了這樣一起案子：江蘇揚州的一個女孩患有腦瘤，病情發(fā)作后被送到了醫(yī)院，住院后連續(xù)輸液11個小時，在昏迷了一段時間后，女孩就死亡了。宋中清說，在取證的過程中，他們曾問醫(yī)院，是不是輸液超標了。醫(yī)院的回答則是，在24小時內不算超標。最后的鑒定結果的確是輸液對死亡起了加速作用。“這是典型的過度輸液，一般來說，過度醫(yī)療和縮水醫(yī)療是相伴而生的，在一方面過度，在另一方面肯定就縮水。在這個案例當中，檢查就是縮水的。在缺乏必要檢查的情況下。密集輸液導致了悲劇的發(fā)生?！彼谓砬逭f。

過度用藥只是過度醫(yī)療最為明顯的表現，在利益驅動之下，過度檢查、過度治療、過度護理也無可避免。能夠通過大處方、大手術、多檢查獲得高提成，已是公開的秘密。“醫(yī)療一般分為診斷、診療和管護幾個階段，不同階段的表現都不一樣，現在過度檢查也比較突出，以前醫(yī)生拿聽診器就能夠診斷，現在聽診器都不用了，取代以先進的醫(yī)療設備，其實這些儀器的使用對人體都有害?！彼沃星逭f。在手術進行之前，醫(yī)生雖然會讓患者進行醫(yī)療材料的選擇，提供國產和進口的不同材料，但是通常不會告訴患者價錢的差別，而患者及其家屬往往治病心切，選擇了進口的之后，才發(fā)現非常昂貴。

醫(yī)患之間的信息不對稱已經嚴重傾斜，醫(yī)生的一支筆、一句話，決定了患者所要承擔的生命代價和看病成本。為什么相關法律法規(guī)的接連出臺難以改變醫(yī)治隨意性的現狀?對此，宋中清認為，“以前的醫(yī)院管理、醫(yī)療質量、人員管理都有嚴格的規(guī)定，一些重大的手術、疑難手術都要通過院長簽字，可以限制過度醫(yī)療，護士、護理人員如果發(fā)現醫(yī)生的不當行為，也可以舉報。但是隨著片面市場化的進行，經濟利益至上的原則使醫(yī)生變成了一個賺錢的職業(yè)?！?/p>

據宋中清介紹，自上世紀80年代開始，政府就在防止過度醫(yī)療方面出臺了大量法律以及相關制度，1982年4月，衛(wèi)生部發(fā)布的《醫(yī)院工作制度》，可以視為從根本上防范過度醫(yī)療等不良行為的較為完整的制度體系?！罢埵緢蟾嬷贫取币?guī)定：“凡

有重大手術、重要臟器切除、截肢、首次開展的新手術、新療法、新技術和自制藥品首次臨床應用時，必須及時向院領導或有關部門請示報告。”“處方制度”則規(guī)定，“對違反規(guī)定、亂開處方、濫用藥品的情況，藥劑科有權拒絕調配，情節(jié)嚴重者應報告院長、業(yè)務副院長或主管部門檢查處理。”

1984年制訂、2001年修訂的《藥品管理法》規(guī)定，“禁止藥品的生產企業(yè)、經營企業(yè)和醫(yī)療機構在藥品購銷中賬外暗中給予、收受回扣或者其他利益?！?004年，衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局制定的《處方管理辦法(試行)》規(guī)定，“一般應按照藥品說明書中的常用劑量使用，特殊情況需超劑量使用時，應注明原因并再次簽名。”此外，還有《醫(yī)療器械監(jiān)督管理條例》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》等都以規(guī)范醫(yī)療行為為目標。

這樣一張包羅了從醫(yī)療管理、藥品管理到醫(yī)務人員管理的法律法規(guī)網絡卻沒有形成對患者的保護，諸多的制約對醫(yī)院和醫(yī)生來說，猶如虛設，他們之所以鋌而走險，是因為風險太低。

刑不上“大夫”

過度醫(yī)療的概念很難界定，這是制約醫(yī)生行為不力的重要原因，事故發(fā)生后，很難用清晰的條文明確責任。2009年出臺的《侵權責任法》就僅對過度檢查做出了明確禁止的規(guī)定。“因為過度檢查的負面影響最大，一名老漢的賬單里竟有婦科檢查費，還有一位60多歲的老太太被汽車撞了一下，醫(yī)院居然給她做了艾滋病、梅毒等一系列的化驗?！彼沃星逭f，過度檢查引起的社會矛盾較大，所以才做出了明確的規(guī)定。

面對社會各方的指責，醫(yī)生也頗有怨言，宋中清表示，他認識的一些醫(yī)生對自己所在醫(yī)院唯利是圖的行為也不堪忍受，有的醫(yī)生在跳槽之后，甚至偷偷帶走了病人的病例，對病人家屬說出過度醫(yī)療致死的實情，鼓動家屬去告那家醫(yī)院?！敖邮艿慕逃歪t(yī)德使有些醫(yī)生不堪過度醫(yī)療行為，他們感覺受到良心的譴責，是醫(yī)院逼著醫(yī)生發(fā)這種災難財?！彼沃星逭f，醫(yī)生所在的大環(huán)境促使了過度醫(yī)療行為的發(fā)生。北京301醫(yī)院一名負責風險管理的人士就表示，過度檢查也是醫(yī)生迫于無奈的自我保護。為了避免醫(yī)療糾紛產生后承擔責任，只能一項一項做檢查。

“我們跟醫(yī)院打了很多年交道，以前醫(yī)生特別恨律師，因為我們幫患者告醫(yī)院，但是現在他們卻不恨了，因為發(fā)生醫(yī)療糾紛后選擇打官司的畢竟是少數，很多人都會去醫(yī)院鬧，這樣醫(yī)院更受不了，所以醫(yī)院寧愿打官司，賠錢了事。他們會跟患者說，我們先借給你幾萬塊錢，你們去清律師打官司吧?！彼沃星甯械胶芑奶疲盀槭裁春λ廊肆?，醫(yī)生卻不用負刑事責任?！?/p>

“現在只要賠錢就行，醫(yī)生都已經不怕了，他們損失的錢可以從別的病人身上賺回來，醫(yī)生覺得少賠錢就是勝訴了。”宋中清說，現在只追究民事責任而不追究行政責任和刑事責任，使醫(yī)生的風險大大降低。醫(yī)療法律責任的追究應當首先考慮刑事責任和行政責任，因為醫(yī)療損害責任是法律責任，對法律責任的追究首先是國家職責。其次，才是民事責任的追究，這是對具體的已經受侵害民事權益進行救濟的需要。所謂的刑不上“大夫”既助長了過度醫(yī)療的發(fā)生，也使醫(yī)學倫理被嚴重扭曲。