彭紅芬，劉海濱，李華玲，張東友

武漢市第一醫(yī)院 放射科，湖北 武漢430022

膝關(guān)節(jié)損傷是臨床較常見(jiàn)的外傷，多為復(fù)合性損傷，內(nèi)外側(cè)副韌帶及前后交叉韌帶損傷常見(jiàn)易引起重視，而髕骨周?chē)g帶損傷相對(duì)少發(fā)容易忽視而造成漏診。髕周韌帶損傷常為膝關(guān)節(jié)復(fù)合性損傷之一，單純的髕骨周?chē)g帶損傷比較少見(jiàn)，致傷原因主要是創(chuàng)傷[1]，自發(fā)性髕骨周?chē)g帶損傷較罕見(jiàn)，國(guó)內(nèi)僅見(jiàn)有個(gè)案報(bào)道。本文回顧2007～2010年經(jīng)我院臨床治療證實(shí)14例股四頭肌肌腱或/和髕韌帶損傷或斷裂損傷、并行MRI檢查的患者，分析其MRI影像特點(diǎn)。

1 材料和方法

1.1 一般資料

回顧性收集我院2008～2010年行膝關(guān)節(jié)磁共振檢查，經(jīng)骨科治療后確診膝關(guān)節(jié)髕骨上下韌帶損傷14例，其中，男11例，女3例，年齡17～68歲，平均年齡45歲，均有膝部外傷史。

1.2 方法

采用GE HD 1.5T磁共振掃描儀、8US TORSOPA。視野為400 mm×360mm、矩陣288×192、TR/TE為2.8/1.3 （ms）、掃描層厚4mm、層間距1.5mm。所有病例均行MRI，冠狀位T2WI，矢狀位T1WI、T2WI、PD脂肪抑制序列掃描。

2 結(jié)果

14例患者膝關(guān)節(jié)均有外傷史，其中2例為腎透析患者、2例為糖尿病、1例患高尿酸血癥、9例無(wú)明顯既往史。在肌腱損傷中，股四頭肌肌腱斷裂4例，其中，1例患者為雙側(cè)股四頭肌肌腱斷裂，MRI表現(xiàn)為韌帶中斷，髕骨移位，如圖1所示。髕韌帶斷裂2例，MRI表現(xiàn)為髕韌帶中斷，髕骨上移；髕韌帶損傷5例，股四頭肌肌腱損傷3例。14例患膝中，5例同時(shí)出現(xiàn)股四頭肌肌腱及髕腱損傷，MRI表現(xiàn)為肌腱扭曲并見(jiàn)等T1、T2信號(hào)影，髕骨未見(jiàn)明顯移位，如圖2所示。14例均合并有其他損傷：合并交叉韌帶損傷4例，其中，有1例同時(shí)合并股骨髁骨折；合并股骨下端骨損傷4例；合并脛骨上端骨損傷3例；合并髕骨損傷3例。行MRI檢查有12例均見(jiàn)有不同程度關(guān)節(jié)腔積液。

圖1 股四頭肌肌腱斷裂

圖2 股四頭肌肌腱及髕韌帶損傷

3 討論

3.1 髕骨周?chē)g帶解剖

髕骨周?chē)g帶是髕骨穩(wěn)定的解剖基礎(chǔ)，包括髕骨上方的股四頭肌肌腱，下方的髕腱韌帶，以及髕骨兩側(cè)的內(nèi)外側(cè)支持帶。在維持髕骨穩(wěn)定中，膝關(guān)節(jié)周肌肉肌腱主要維持髕骨的動(dòng)態(tài)平衡，而髕骨的內(nèi)外側(cè)支持帶主要提供髕骨靜態(tài)平衡。股四頭肌肌腱纖維主要附著于髕骨的底部和兩邊。覆蓋髕骨的前面向下延伸至髕骨下方止于脛骨粗隆，為髕韌帶，也稱為髕腱。髕韌帶主要附著于髕骨尖部的前面與后面，二者主要維持髕骨縱向穩(wěn)定，同時(shí)股四頭肌腱向側(cè)方延伸參與髕內(nèi)外側(cè)支持帶[2-3]。髕內(nèi)側(cè)支持帶的主要組成部分是髕股韌帶，防止髕骨外移，在髕骨橫向穩(wěn)定中作用更大一些；髕外側(cè)支持帶可分為淺、深兩層，是限制髕骨內(nèi)移的主要結(jié)構(gòu)，二者共同維持髕股關(guān)節(jié)穩(wěn)定[4]，二者均為復(fù)合結(jié)構(gòu)，組成部分起止點(diǎn)，走形不同。常規(guī)序列MRI檢查顯示率有限，MRI診斷有一定困難，因此，本文未作描述。

3.2 股四頭肌肌腱及髕腱損傷或斷裂

多發(fā)生在青壯年男性，本組男性占78.6%（11/14），其致傷原因主要是創(chuàng)傷。肌腱斷裂并不多見(jiàn)，其發(fā)生機(jī)制為肌腱收縮，被動(dòng)拉長(zhǎng)超過(guò)其負(fù)荷而斷裂。臨床表現(xiàn)為伸膝及行走障礙，局部腫脹疼痛，斷裂韌帶處觸診空虛感。而肌腱損傷，主要表現(xiàn)為主動(dòng)伸膝困難、膝關(guān)節(jié)僵直、不能上下樓等功能障礙。但由于髕骨周?chē)g損傷常常為復(fù)合損傷，前述韌帶損傷臨床癥狀缺乏特異性，常被掩蓋在其他損傷之下，特別是股四頭肌肌腱及髕腱損傷，容易漏診。本文除了14例膝關(guān)節(jié)除髕骨上下方韌帶損傷外，均有不同程度的關(guān)節(jié)損傷，在臨床初診中考慮到股四頭肌肌腱及髕腱損傷僅5例。如果股四頭肌肌腱及髕腱損傷或斷裂未能及時(shí)治療，會(huì)影響患膝屈伸功能，導(dǎo)致行走障礙，如行走時(shí)膝部發(fā)軟，甚至不能行走。單純的股四頭肌肌腱及髕腱損傷或斷裂所致髕骨上下移位，進(jìn)一步會(huì)影響髕股關(guān)節(jié)穩(wěn)定，引發(fā)骨關(guān)節(jié)病改變。因此，在膝關(guān)節(jié)損傷中，及時(shí)診斷髕骨上下韌帶的損傷至關(guān)重要。

3.3 磁共振檢查的特點(diǎn)

磁共振檢查可以多序列、多方位成像，其良好的軟組織對(duì)比，對(duì)肌腱的病變顯示獨(dú)具優(yōu)勢(shì)。正常四頭肌肌腱及髕韌帶的影像表現(xiàn)，位于髕骨上下方的清晰索條狀影，延續(xù)于髕骨，于T1WI、T2WI、PD脂肪抑制序列均表現(xiàn)為低信號(hào)。

3.4 髕韌帶完全斷裂的MRI表現(xiàn)

為正常韌帶結(jié)構(gòu)消失，可見(jiàn)斷裂移位的韌帶斷端，髕骨移位。韌帶損傷、不完全斷裂，表現(xiàn)為于T1WI、T2WI均可見(jiàn)韌帶內(nèi)高于韌帶的信號(hào)影，或伴有韌帶扭曲。本文中14例膝關(guān)節(jié)均可見(jiàn)上述MRI表現(xiàn)，能明確提出診斷。同時(shí)，本文中14例膝關(guān)節(jié)均可見(jiàn)其他膝關(guān)節(jié)損傷，可見(jiàn)外傷與韌帶損傷的密切關(guān)系。

3.5 髕韌帶損傷原因

有文獻(xiàn)報(bào)道，髕韌帶損傷原因多為外傷，髕韌帶的自發(fā)性損傷非常罕見(jiàn)，僅見(jiàn)有個(gè)案報(bào)道，與全身系統(tǒng)性疾病包括慢性腎衰、糖尿病、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、甲狀旁腺功能亢進(jìn)，以及長(zhǎng)期慢性損傷等因素相關(guān)。而本文中有2例為腎透析患者，2例為糖尿病，1例患高尿酸血癥，提示這類全身疾病患者可能更容易發(fā)生髕韌帶損傷，其中，1例腎透析患者摔傷后發(fā)生雙側(cè)股四頭肌腱斷裂，可能與患者代謝紊亂或肌腱炎導(dǎo)致肌腱韌性下降有關(guān)[5]。二兩者是否具有相關(guān)性，有待更多病例證實(shí)。

3.6 幾種檢查方法比較

X射線檢查可發(fā)現(xiàn)髕骨的移位情況，但不能直接顯示韌帶，對(duì)于髕骨移位不明顯的韌帶損傷或部分?jǐn)嗔褵o(wú)法提示診斷；CT檢查可發(fā)現(xiàn)髕骨的移位及軟組織損傷情況，根據(jù)軟組織損傷部位提示髕韌帶損傷，但不能直接顯示韌帶損傷；而MRI檢查[6-7]能直接顯示髕骨上下韌帶損傷、韌帶斷裂移位，同時(shí)能顯示伴發(fā)的膝關(guān)節(jié)損傷，明確診斷韌帶損傷撕裂，是目前診斷髕骨周?chē)g帶損傷的最好方法。

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