276032 山東省煤炭臨沂溫泉療養(yǎng)院 吳世云

關(guān)節(jié)病型銀屑病是一種以慢性進行性關(guān)節(jié)病變?yōu)橹?，伴有皮膚損害的自身免疫性疾病。其治療困難，致殘率高，給患者造成很大的心理負(fù)擔(dān)，傳統(tǒng)的藥物治療副作用較大，不易被患者接受。我院2005-01—2007-01采用針灸結(jié)合NB-UVB對22例關(guān)節(jié)病型銀屑病患者進行治療觀察，取得了較好的療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 40例關(guān)節(jié)病型銀屑病患者均來自本院皮膚科住院病人，男22例，女18例；年齡21～48歲，平均22.6歲；皮膚病程1個月～20年，平均8.7年；關(guān)節(jié)炎病程4個月～17年，平均10.1年。其中17例累及四肢小關(guān)節(jié)，10例累及骶髂關(guān)節(jié)及脊柱，5例僅累及骶髂關(guān)節(jié)，2例僅累及脊柱，6例累及脊柱及四肢關(guān)節(jié)。所有病例均為尋常型皮損。32例先出現(xiàn)皮損，8例先有關(guān)節(jié)癥狀。將40例患者隨機分為對照組18例和治療組22例，兩組患者年齡、性別、病程、關(guān)節(jié)癥狀及銀屑病面積和嚴(yán)重度指數(shù) (psoriasis area and severity index，PASI)評分等均具有可比性。

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn) 所選病例均符合關(guān)節(jié)病型銀屑病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]以及Moll和Wright診斷和分類標(biāo)準(zhǔn)[2]，具有典型的銀屑病皮損，受累關(guān)節(jié)疼痛、畸形，活動受限，類風(fēng)濕因子陰性；病人均為輕型患者，不伴有發(fā)熱、貧血等全身癥狀(血沉＜40 mm/h)；所選病例皮損均為穩(wěn)定期；全身癥狀嚴(yán)重，血沉≥40 mm/h者給予藥物治療，待病情穩(wěn)定后再作為觀察病例。

1.3 病例排除標(biāo)準(zhǔn) 合并高血壓、心臟病、腦梗死患者；合并腫瘤患者；合并糖尿病患者；器官移植者；妊娠期及哺乳期的婦女；近1個月內(nèi)未使用過糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑等藥物治療；嚴(yán)重肝腎功能不全者；皮膚感染及潰瘍者；疾病晚期已強直者。

2 治療方法

治療組和對照組均給予NB-UVB治療，用上海希格瑪公司生產(chǎn)的NB-UVB(波長為311 nm)全身照射，隔日1次，通常起始劑量0.5 J/cm2，每次遞增20%，若出現(xiàn)疼痛性紅斑，暫停1次治療，以后遞增10%，治療時戴好UV護目鏡，以衣物遮蓋外生殖器及未發(fā)病部位。10次為一療程，光照后外用護膚霜以減輕干燥癥狀。

治療組另外給予針灸治療，脊柱病主穴取大椎、至陽、腰陽關(guān)，配穴取脊柱受累部位的華佗夾脊穴，有外周關(guān)節(jié)受累關(guān)節(jié)周圍取穴，皮損主穴取風(fēng)池、曲池、合谷、血海、肺俞。穴位常規(guī)消毒后，大椎穴針尖向下斜刺1.2寸，1次/d，留針30 min，10次為一療程，療程間休息2～3 d。

3 結(jié)果

3.1 皮損評價 根據(jù)PASI評分標(biāo)準(zhǔn)[3]：銀屑病受累面積按0～6分；紅斑、浸潤、脫屑均按0～4分計分，比較治療前后PASI分值。PASI積分下降指數(shù)(%)=(治療前PASI積分-治療后PASI積分)/治療前PASI積分×100%。根據(jù)下降指數(shù)判斷療效，基本痊愈為PASI積分下降指數(shù)≥90%，顯效為60%～89%，好轉(zhuǎn)為20%～59%，無效為＜20%。關(guān)節(jié)癥狀評分按照0～4分分別評價關(guān)節(jié)疼痛、壓痛、腫脹、活動受限，無痛為0分，劇痛為4分，無痛與劇痛之間根據(jù)疼痛程度評為1分、2分、3分，各項相加為關(guān)節(jié)炎總評分，癥狀積分下降指數(shù)(簡稱指數(shù))=(治療前總分-治療后總分)/治療前總分。指數(shù)≥0.75為明顯進步，0.75＞指數(shù)≥0.5為進步，0.5＞指數(shù)≥0.3為改善，指數(shù)＜0.3為無效。

3.2 不良反應(yīng)評價 嚴(yán)格掌握針灸結(jié)合NB-UVB的適應(yīng)證，患者治療之前先測量血壓、呼吸、脈搏，期間密切觀察和記錄治療的溫度與時間及患者出現(xiàn)的癥狀與體征。

3.3 臨床療效 治療組和對照組治療后皮損和關(guān)節(jié)癥狀較治療前均有明顯改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05，表1～2)，在關(guān)節(jié)癥狀緩解方面治療組明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05，表3)。

表1 兩組患者治療前后評分

表2 治療組和對照組皮損療效觀察(n)

表3 治療組和對照組關(guān)節(jié)炎療效觀察(n)

3.4 不良反應(yīng) UVB治療有8例患者開始出現(xiàn)紅斑、灼疼，均未影響治療；針灸治療無頭暈、乏力等不良反應(yīng)。

4 討論

關(guān)節(jié)病型銀屑病作為一個獨立的臨床疾病，可能和尋常型銀屑病有共同的易感因素，和類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎有共同的遺傳因素。研究發(fā)現(xiàn)在脊柱病型關(guān)節(jié)炎中HLA-B27呈高表達[4]，和強直性脊柱炎有共同的易感因素和相似的臨床表現(xiàn)，以腰骶、雙骶髂關(guān)節(jié)，甚至累及整個脊柱僵硬疼痛，活動受限，四肢關(guān)節(jié)出現(xiàn)紅、腫、熱、痛，屬于中醫(yī)“骨痹”范疇，多因先天稟賦不足、體質(zhì)虛弱、陽氣不足、衛(wèi)外不固、風(fēng)寒濕邪侵襲而致，督脈及膀胱經(jīng)經(jīng)氣失調(diào)，經(jīng)絡(luò)痹阻，氣血瘀滯，不通則痛，故發(fā)病。脊柱炎起于骶髂關(guān)節(jié)，上行腰椎、胸椎，正是督脈運行之處；大椎、至陽、腰陽關(guān)穴均為督脈之穴，在這3個穴位上取穴，既可起到局部疏通經(jīng)絡(luò)作用，又可調(diào)整周身經(jīng)絡(luò)臟腑的功能，促進血液循環(huán)，通痹止痛[5]。中醫(yī)認(rèn)為銀屑病皮損是由于稟素血熱，反復(fù)受風(fēng)寒、濕熱、燥毒侵襲肌膚所致。氣血凝滯是發(fā)病中的重要環(huán)節(jié)[6]，臨床以理氣活血、活血化瘀為主要治法，針灸治療本病，多選用風(fēng)池、曲池、合谷、血海、肺俞等清熱解毒、促進氣血運行、活血化瘀、祛風(fēng)止癢、養(yǎng)血潤燥，使皮膚營養(yǎng)充足，抑制表皮增生角化過度，加快皮疹消退。研究發(fā)現(xiàn)，銀屑病患者存在循環(huán)T淋巴細(xì)胞缺陷[7]，針灸可影響T細(xì)胞的免疫狀態(tài)，具有調(diào)整機體免疫網(wǎng)絡(luò)失衡，增強和健全T細(xì)胞功能的作用。針灸對銀屑病患者機體免疫球蛋白起著一種良好的調(diào)整作用。針灸治療脊柱病型銀屑病可以減輕關(guān)節(jié)疼痛，減輕脊柱強直，加快皮損消退，且避免藥物的副作用。

銀屑病的特征為角質(zhì)形成細(xì)胞增生與分化異常伴顯著的炎癥細(xì)胞浸潤，采用311 nm的紫外線照射，光波穿透性較強，直接損傷異常增生的表皮細(xì)胞，能更有效地誘導(dǎo)真皮中的T細(xì)胞凋亡[8]，同時使朗格漢斯細(xì)胞的抗原遞呈和活化T細(xì)胞功能受到抑制，且NB-UVB避開了DNA吸收峰值，不易引起DNA突變，降低了致癌性[9]。紅斑劑量的紫外線照射可增加局部血液循環(huán)，提高局部組織免疫功能，增強組織細(xì)胞的活性，促進神經(jīng)細(xì)胞的再生和修復(fù)。NB-UVB照射可通過誘導(dǎo)產(chǎn)生具有抗炎或免疫抑制特性的細(xì)胞因子、神經(jīng)多肽、前列腺素等介質(zhì)發(fā)揮免疫調(diào)節(jié)作用。

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