266071 濟南軍區(qū)青島第二療養(yǎng)院全軍神經(jīng)疾病診療康復(fù)中心 劉依凌 孫姍姍

肩手綜合征(shoulder-hand syndrome，SHS)是指腦血管病并發(fā)的肩、手疼痛和運動障礙，它通常影響一個肢體，但有時也可影響多個肢體或身體的任何部位，僅有20%的病人能夠完全恢復(fù)以前的活動[1]，文獻報道在腦卒中的患者中其發(fā)病率高達12.5%～70.0%[2]。肩手綜合征直接影響患者的日常生活活動及康復(fù)訓(xùn)練，使患者的全面康復(fù)和生存質(zhì)量明顯下降，因此，有效治療肩手綜合征對腦卒中患者的全面康復(fù)具有十分重要的意義。我科于2008-10—2010-10對21例腦卒中并發(fā)肩手綜合征患者進行多種物理因子聯(lián)合干預(yù)治療，取得較好療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選擇腦卒中后偏癱合并肩手綜合征者42例，均為住院康復(fù)治療的腦卒中患者。其腦出血及腦梗死的病例均經(jīng)外院臨床診斷及CT檢查后符合全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議通過的各類腦血管疾病診斷要點[3]。排除丘腦病變和病前明顯肩關(guān)節(jié)疾病所致疼痛或運動障礙者。將42例患者隨機分成兩組，對照組21例，其中男12例，女9例；年齡60～82歲，平均67歲；左肩手綜合征7例，右肩手綜合征14例；病程在1個月內(nèi)4例，1～3個月10例，3個月以上7例。觀察組21例，其中男14例，女7例；年齡63～85歲，平均69歲；左肩手綜合征9例，右肩手綜合征12例；病程在1個月內(nèi)3例，1～3個月13例，3個月以上5例。兩組患者在性別、年齡、病程上無顯著差異，具有可比性。

1.2 研究方法 對照組在給予臨床治療的同時給予良肢位的擺放及主被動運動訓(xùn)練。方法、時間、運動訓(xùn)練量同觀察組。觀察組進行干涉低周波治療、磁療及電針和輔以必要的心理疏導(dǎo)等方法治療。①干涉低周波采用日本產(chǎn)雙通道干擾式低周波治療儀CS-210，頻率1 000 Hz，差頻0～250 Hz。兩組電極分別對置于肩關(guān)節(jié)(岡上肌、三角肌)，劑量以運動閾或患者耐受限為準(zhǔn)，時間20 min，1次/d，20次為一療程。②磁療采用日本產(chǎn)HM-202磁振熱治療儀，導(dǎo)子置于患側(cè)肩關(guān)節(jié)，溫度設(shè)置50℃，輕微振動，頻率(71±5)Hz，磁場強度170～630 Gs，20 min/次，1次/d，20次為一療程。③取患側(cè)上肢肩隅、曲池、外關(guān)、合谷等4穴，局部皮膚消毒后用9.9 cm(3寸)30號毫針直刺，進針后小幅度提插捻轉(zhuǎn)，施以平補平瀉手法，得氣后接G6805-Ⅱ型電針治療儀，用疏密波，頻率為10～15 Hz，強度以患者能耐受為度，留針30 min，1次/d，10次為一療程。每種物理因子治療間隔時間為30 min。

1.3 評定方法 對兩組患者治療前與治療后各評定一次。疼痛評定采用直接評痛法中的目測類比定級法(visnal analogue scale，VAS)[4]95評定肩關(guān)節(jié)疼痛。日常生活能力評定(ADL)采用Barthel指數(shù)記分法評定患者的日常生活自理能力[4]55。

2 結(jié)果

兩組患者經(jīng)過1個療程治療后，VAS、ADL評分與治療前進行比較并經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析，治療后較治療前均有明顯改善，而觀察組治療后的VAS、ADL評分明顯優(yōu)于對照組，差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01，表1)。

表1 兩組VAS、ADL評分比較(±s)

表1 兩組VAS、ADL評分比較(±s)

注：與治療前比較，①②P＜0.01

ADL評分治療前 治療后 治療前 治療后對照組 6.87±0.23 3.54±0.16 64.12±3.32 72.81±3.32觀察組 6.02±0.48 1.47±0.29① 68.74±3.12 83.84±2.58②組別 VAS評分

3 討論

腦卒中后肩手綜合征的發(fā)病原因及發(fā)病機制目前仍不十分清楚，目前大多數(shù)學(xué)者認為該并發(fā)癥的發(fā)生與腦卒中患者不正確的運動模式導(dǎo)致肩、腕關(guān)節(jié)損傷、上肢體液回流受阻以及中樞神經(jīng)損傷后血管運動功能障礙等有關(guān)[5]。另外，腦卒中后支配肩部肌肉的神經(jīng)缺失，致使患肢肌力、肌張力下降或痙攣，導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)不穩(wěn)定等也是引起肩關(guān)節(jié)疼痛的重要原因。

干涉低周波治療患肩關(guān)節(jié)，可刺激岡上肌和三角肌中后部，激活這兩組肌肉的神經(jīng)纖維，使其有節(jié)律地發(fā)生收縮運動，促進體液加速回流，增強局部代謝，增加肌肉營養(yǎng)，有效提高肌張力，從而牽拉肱骨頭回納到正常解剖位置，解除因神經(jīng)卡壓而產(chǎn)生的疼痛癥狀。另外，根據(jù)低、中頻電流作用人體的鎮(zhèn)痛機制，干涉低周波以舒適的中頻電流刺激傳導(dǎo)非痛物質(zhì)的粗纖維，干擾和阻斷了痛覺的傳導(dǎo)，同時促進體內(nèi)腦啡肽、內(nèi)啡肽等內(nèi)源性嗎啡樣物質(zhì)的釋放而達到鎮(zhèn)痛作用[6]，從而緩解肩關(guān)節(jié)疼痛。

磁場作用于生物體具有降低末梢神經(jīng)興奮性，促進血液循環(huán)，加快炎性滲出物的吸收與消散，促進創(chuàng)傷愈合等生物學(xué)效應(yīng)，具有良好的止痛、解痙、消炎及修復(fù)作用，機械微振和溫?zé)岬膮f(xié)同作用更加強了其療效[7]。

電針治療具有整體性和雙向性調(diào)節(jié)的特點，治療腦卒中偏癱患者具有獨到之處，但在傳統(tǒng)取穴過程中，常強調(diào)“獨取陽明”，其部分體針穴位在患者肌張力已有增加的情況下，不僅不利于肌張力下降，而且還會加重痙攣模式的形成[8]，因此根據(jù)偏癱恢復(fù)階段來設(shè)計電針處方，則更有利于患者更大程度的康復(fù)。肩手綜合征常發(fā)生在卒中后的軟癱期，軟癱期治療應(yīng)以促進主動肌張力產(chǎn)生為主，此時可針刺上肢陰經(jīng)，下肢陽經(jīng)，意在誘發(fā)癱側(cè)上肢屈肌，下肢伸肌，增強肌張力，促進共同運動。

綜上所述，多種物理因子聯(lián)合對腦卒中后肩手綜合征進行治療有肯定和顯著的療效，積極治療肩手綜合征對腦卒中患者的全面康復(fù)及回歸家庭、回歸社會有十分重要的意義。另外，偏癱下肢功能較易康復(fù)，而上肢功能的康復(fù)難度較大，加之肩手綜合征的發(fā)生使康復(fù)更加困難，如何提高腦卒中偏癱上肢功能的康復(fù)有待于同行的共同努力。

[1]徐本華.肩-手綜合征的康復(fù)[J].現(xiàn)代康復(fù)，1999，3(11)：1332-1334.

[2]Kliniki C，Ogolnej I，Chirurgii R，et al.A historical review ofalgodystrophy：partⅡ [J].Chir Narzadow Ruchu Ortop Pol，1997，62(4)：353-358.

[3]中華神經(jīng)科學(xué)會，中華神經(jīng)外科學(xué)會.各類腦血管病診斷要點[J].中華神經(jīng)科雜志，1996，29(6)：379-380.

[4]南登 .康復(fù)醫(yī)學(xué)[M].11版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2001.

[5]馬誠，成鵬，尹佳.持續(xù)被動運動治療腦卒中后肩痛的臨床研究[J].中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志，2006，28(6)：384-386.

[6]郭萬學(xué).理療學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1984：145-146.

[7]李輝.應(yīng)用關(guān)節(jié)松動術(shù)、溫?zé)岽耪癔煼ㄖ委熂缰苎椎呐R床療效觀察[J].中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志，2003，25(11)：704.

[8]李佩芳.針刺拮抗肌群治療腦卒中后肌張力增高[J].中國康復(fù)，2001，16(1)：42-43.