朱金強(qiáng) 許國(guó)斌 (浙江溫嶺市第一人民醫(yī)院 317500)

急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒（AOPP）是我國(guó)中小城市急性中毒中危害最大的疾病之一。隨著阿托品的正規(guī)應(yīng)用、早期足量使用復(fù)能劑及加用呼吸機(jī)，使搶救重度AOPP的成功率已大幅度提升，但其病死率仍較高。近年來(lái)，我們對(duì)急性重度AOPP患者在進(jìn)行內(nèi)科常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用床邊血液灌流(HP)及新鮮血漿治療，獲得較滿意療效，報(bào)道如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料及分組 2006年1月至2009年12月我院急診收治重度AOPP患者61例，中毒后6h內(nèi)血清膽堿酯酶(CHE)活性均＜20%。中毒物類型：甲胺磷40例(65.6%)，敵敵畏10例(16.4%)，氧化樂(lè)果6例(9.8%)，對(duì)硫磷5例(8.2%)。將61例按治療方法的不同分為對(duì)照組30例和治療組31例。對(duì)照組：男9例，女21例;年齡17～42歲，平均(26.5±8.2)歲;發(fā)生呼吸衰竭15例(50.0%)，休克7例(23.3%);服毒至治療開(kāi)始時(shí)間＜1h者24例(80.0%)。治療組：男12例，女19例；年齡16～45歲，平均(24.5±7.9)歲；發(fā)生呼吸衰竭16例(51.6%)，休克5例(16.1%);服毒至治療開(kāi)始時(shí)間＜3h者26例(83.9%)。

1.2 治療方法 對(duì)照組：給予常規(guī)搶救，入院后即予反復(fù)洗胃、清洗皮膚；視中毒程度給予不同劑量阿托品及解磷定，達(dá)到阿托品化后，予維持量；給予大量補(bǔ)液、利尿藥及維持水電解質(zhì)平衡等對(duì)癥支持治療。出現(xiàn)呼吸衰竭表現(xiàn)及時(shí)行氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸。治療組：常規(guī)搶救基礎(chǔ)上在24h內(nèi)盡早給予床邊血液灌流（采用愛(ài)爾血液凈化器材廠生產(chǎn)的YTS-160炭腎），以股靜脈穿刺建立血液體外循環(huán)通路，全身肝素化抗凝法抗凝，血液灌流開(kāi)始前以1.0～1.5mg/kg全身給予肝素，血液灌流期間每小時(shí)追加10～20mg肝素。血液灌流時(shí)間2～3h，一次治療即可。同時(shí)，予以新鮮血漿250ml/d，連續(xù)3天。

1.3 治愈標(biāo)準(zhǔn) 患者膽堿酯酶恢復(fù)至正常范圍，未出現(xiàn)反跳及中間綜合征表現(xiàn)為治愈。

1.4 觀察指標(biāo) 兩組病例昏迷時(shí)間、CHE活性恢復(fù)至正常1/2所用時(shí)間、住院時(shí)間及阿托品用量。

2 結(jié)果

治療組治愈28例(90.3%)，對(duì)照組治愈21例(70.0%);由表1可見(jiàn)，與對(duì)照組比較，治療組昏迷時(shí)間、CHE活性恢復(fù)至正常1/2所用時(shí)間及住院時(shí)間短，阿托品用量少?？傮w上，治療組療效優(yōu)于對(duì)照組。治療過(guò)程中治療組有3例(9.7%)消化道出血，出血量較少，予以等量魚(yú)精蛋白對(duì)抗和常規(guī)制酸治療后好轉(zhuǎn)，未發(fā)現(xiàn)致死性出血。

表1 兩組各觀察指標(biāo)比較 （s）

表1 兩組各觀察指標(biāo)比較 （s）

組 別 例數(shù) 昏迷時(shí)間（h）CHE活性恢復(fù)正常1/2時(shí)間（h）住院時(shí)間（h）阿托品用量（mg）對(duì)照組 30 37.0±6.5 145.3±9.2 217.0±26.5 2360.0±101.5治療組 31 12.8±4.5 72.5±4.1 152.0±10.5 552.0± 19.6

3 討論

血液灌流治療是指通過(guò)建立體外循環(huán)，把血液引入裝有活性炭或樹(shù)脂等吸附劑的灌流器中，吸附其中的有毒物質(zhì)，從而達(dá)到血液凈化的目的[1]。采用HP是目前臨床上一種非常有效的血液凈化治療手段，尤其在藥物及毒物中毒等方面，是搶救危重中毒患者的重要措施之一。HP治療對(duì)脂溶性或與血漿蛋白結(jié)合的毒物清除率高，可以迅速緩解中毒癥狀，最大限度地挽救患者的生命，減少并發(fā)癥的發(fā)生[2]。

HP治療成功的關(guān)鍵是掌握好治療時(shí)機(jī)，一般認(rèn)為中毒后6～8h內(nèi)行HP為最佳，但患者入院時(shí)間及常規(guī)洗胃等處理后很難達(dá)到上述時(shí)間。治療組病例均在24h內(nèi)給予血液灌流治療，其中5例在入院12h后才開(kāi)始行血液灌流治療，同樣取得良好效果。術(shù)前須給予必要的血常規(guī)和凝血4項(xiàng)檢查，排除出血性疾病，合理的肝素化，可有效防止HP并發(fā)癥。進(jìn)行HP時(shí)，還需密切監(jiān)測(cè)患者生命體征變化。本文治療組在治療過(guò)程中有3例出現(xiàn)消化道出血，經(jīng)對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn)。此外，活性炭灌洗后會(huì)出現(xiàn)低蛋白血癥，尤其在老年患者中常見(jiàn)，給患者提早脫離呼吸機(jī)造成困難。為此，我們?cè)谶M(jìn)行HP治療的同時(shí)常規(guī)加用新鮮血漿，以抵抗HP治療對(duì)血漿的損耗。由于HP治療只能清除毒物本身，不能恢復(fù)膽堿酯酶活性，也不能糾正毒物引起的病理生理反應(yīng)，所以HP療法不能單獨(dú)用于治療AOPP，還需配以阿托品及膽堿酯酶復(fù)能劑。本文結(jié)果顯示，在常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予床邊血液灌流聯(lián)合新鮮血漿治療急性重度有機(jī)磷中毒，效果良好，提示療效可能與床邊血液灌流聯(lián)合新鮮血漿治療有關(guān)。

[1]王質(zhì)剛.血液凈化學(xué)[M].北京:科學(xué)技術(shù)出版社，2003:346.

[2]胡詩(shī)德，李斌，李云青，等.血液凈化治療急性中毒32例臨床分析[J].重慶醫(yī)學(xué)，2002，31（7）:602.