李小艷 馮龍鋒 嚴火榮 (浙江海鹽縣人民醫(yī)院 314300)

吻合器痔上黏膜環(huán)切釘合術（PPH）較傳統(tǒng)手術，手術時間短，術中出血量少，術后恢復快而廣泛用于臨床。近年來，我們采用腰硬聯(lián)合麻醉用于吻合器痔上黏膜環(huán)切釘合術中，并與應用骶管麻醉進行效果比較，報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2008年1月至2009年12月收治需擇期行PPH的痔病患者180例，按美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）病情評估分級達Ⅰ～Ⅱ級，其中男115例，女65例；年齡18～67歲；體重40～73kg。Ⅲ度內痔88例（48.9%），混合痔92例（51.1%）。180例根據(jù)病歷編號奇偶數(shù)分為Ⅰ組和Ⅱ組，各90例。兩組一般情況相似。

1.2 麻醉方法 術前30min肌內注射苯巴比妥0.1g、阿托品0.5mg。入手術室后常規(guī)監(jiān)測血壓、脈搏氧飽和度(SPO2)及心電圖，并開放靜脈通路。

1.2.1 Ⅰ組 取左側臥位，在L2～3或L3～4間隙行硬膜外穿刺，成功后繼以針內針法進行蛛網膜下隙穿刺，見腦脊液流出后根據(jù)患者個體差異一次性緩慢注入0.5%布比卡因1.6～2.5ml。拔出腰穿針向下留置硬膜外導管，酌情注入0.55%甲磺酸啰哌卡因，調節(jié)麻醉平面在T11～L1水平。

1.2.2 Ⅱ組 取俯臥位行骶管穿刺，成功后回抽無腦脊液及血液后注入0.4%甲磺酸啰哌卡因3ml，5min后無局麻藥中毒及全脊麻跡象，再根據(jù)患者個體差異一次性注入相同濃度的甲磺酸啰哌卡因18～25ml。

1.3 麻醉效果評定 采用語言評價量表（VRS）[1]:手術無疼痛，肛門松弛為滿意；手術時有輕度疼痛或牽拉痛為不滿意；疼痛明顯，需用大量局麻藥或改變麻醉方法才能完成手術為差。

1.4 監(jiān)測指標 觀察術前及術中收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、心率（HR）、SPO2及麻醉起效時間。

2 結果

2.1 兩組麻醉起效時間比較 Ⅰ組（2.0±0.7）min，Ⅱ組（13.2±2.6）min；Ⅰ組麻醉起效時間明顯短于Ⅱ組，差異有統(tǒng)計學意義（t＝39.46，P＜0.01）。總體上，Ⅰ組較Ⅱ組麻醉起效快。

2.2 兩組麻醉效果比較 Ⅰ組麻醉滿意87例（96.7%），不滿意3例（3.3%）；Ⅱ組麻醉滿意54例（60.0%），不滿意27例（30.0%），差9例（10.0%）。Ⅰ組麻醉滿意率高于Ⅱ組，差異有統(tǒng)計學意義（χ2＝35.92，P＜0.01）?？傮w上，Ⅰ組麻醉效果優(yōu)于Ⅱ組。

2.3 兩組心率、收縮壓和舒張壓變化比較（表1）

由表1可見，兩組上述指標均呈先下降后上升的趨勢，測定值在正?；蚪咏７秶鷥龋粌山M開始使用吻合器時心率、舒張壓和術前收縮壓測定值比較差異有統(tǒng)計學意義，余各時間點上述指標測定值比較差異均無統(tǒng)計學意義。總體上，兩組術前及使用吻合器后的血流動力學趨于平穩(wěn)。

表1 兩組HR、SBP、DBP變化比較 （s）

表1 兩組HR、SBP、DBP變化比較 （s）

注：t1、t2、t3分別為兩組各時間點心率(次/min)、收縮壓(mmHg)和舒張壓(mmHg)測定值比較

使用吻合器（min）0 10 20Ⅰ組 90 HR 72±12 71±10 77±11 81±11 SBP 126± 8 108± 9 105± 9 110±10 DBP 82±10 65±10 67±11 70±11Ⅱ組 90 HR 73±11 66±11 74±12 78±10 SBP 130± 9 125± 8 111± 9 114±10 DBP 79±12 72±12 68±12 71±11 t1，P1 0.58，＞0.05 3.19，＜0.01 1.75，＞0.05 1.91，＞0.05 t2，P2 3.15，＜ 0.01 — — —t3，P3 1.82，＞0.05 4.25，＜0.01 0.58，＞0.05 0.61，＞0.05組別 例數(shù) 指標 術 前

3 討論

吻合器痔上黏膜環(huán)切釘合術是黏膜下層組織一次切除并同時完成兩斷端吻合，使脫垂的痔組織向上懸吊，以恢復其正常解剖位置的手術方法。由于PPH是將齒狀線以上2～3cm的直腸黏膜環(huán)形切除并釘合，直腸的神經分布以齒狀線為界，齒狀線以上由自主神經管理，其來源主要是腹腔叢分出的多數(shù)次級神經叢，如直腸上叢、直腸下叢等，分布于直腸的中上部。而腹腔叢位于T12及L1水平，由兩側內臟大小神經、腰上部交感神經節(jié)的分支及右迷走神經腹腔支組成，有時左側迷走神經的腹腔支也加入其中。骶部副交感神經的中樞部位是位于脊髓S2～4節(jié)段的骶副交感核，其節(jié)后纖維分布于盆部臟器和結腸左曲以下的消化管[2]。

在PPH中擊發(fā)釘合器及進行荷包縫合時，對直腸的牽拉刺激較強烈。雖然骶管阻滯除麻醉骶部脊神經外，還可以麻醉部分腰段、胸段脊神經，但我們發(fā)現(xiàn)在成人中單純使用骶管阻滯麻醉，平面很難達到T12及以上水平。因此，骶管麻醉雖能阻滯S2～4節(jié)段的骶副交感核，但直腸中上段的副交感神經未被阻滯，牽拉直腸會引起副交感神經興奮，反射性出現(xiàn)心率、血壓下降。同時，骶管在成人中存在解剖變異，可致骶管麻醉高達5%～15%的失敗率。PPH要求肛門有良好的松弛，為滿足手術需要必須通過靜脈給藥或改變麻醉方法，因而大大增加了麻醉風險。

腰硬聯(lián)合麻醉集合了腰麻起效快、效果確切和連續(xù)硬膜外麻醉不受時間限制、可用于術后鎮(zhèn)痛等優(yōu)點，將麻醉平面控制在T11～L1水平，從而滿足PPH要求。此外，腰穿針極細有效降低了患者腰麻后頭痛的發(fā)生率。游玉媛等[3]認為，當阻滯平面在T12或L1水平以上時，可能對腹腔叢中的迷走神經有一定的阻滯作用，故牽拉直腸對循環(huán)影響小，牽拉反應輕；阻滯平面在T10以上的麻醉，雖然在PPH中循環(huán)波動小，牽拉反應輕，但麻醉誘導期對循環(huán)影響大。因此，為了減少對血流動力學的影響，必須嚴格控制麻醉平面，并加強監(jiān)護與管理。本文結果顯示，腰硬聯(lián)合麻醉較骶管麻醉用于吻合器痔上黏膜環(huán)切釘合術，麻醉起效快，麻醉效果好；兩組病例在PPH中血流動力學均趨于穩(wěn)定。

[1]譚冠先.疼痛診療學［M］.2版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2006:743.

[2]朱克.自主神經系統(tǒng)疾?。跰］.北京:人民軍醫(yī)出版社，2001:168.

[3]游玉媛，區(qū)錦燕，陳增寶，等.吻合器痔上黏膜釘合術中合理麻醉平面的探討[J].實用醫(yī)學雜志，2004，20（8）:920.