沈威敏 劉怡文

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院皮膚科，上海200001)

1 臨床資料

例1:患者女，5歲，四川閩中人。左枕部脫發(fā)半年伴有瘙癢，未經(jīng)診治?；颊呦矚g撫摸貓、犬等。于2010年8月11日來(lái)我科就診。體檢:一般情況尚可，體溫37.0℃，心率 87次/min，呼吸 22次/min，血壓 10.5/6 kPa，體重 13 kg。全身淺表淋巴結(jié)未觸及。皮膚科檢查:左枕部2.5 cm×2.5 cm淡紅斑片，上有毛囊性紅色小丘疹，附著鱗屑，并伴有脫發(fā);頭發(fā)略稀疏、無(wú)光澤，病發(fā)折斷、易拔，脫發(fā)斑周?chē)l(fā)根部可見(jiàn)有菌鞘 (見(jiàn)圖1)。自行剃發(fā)7 d復(fù)診時(shí)，可見(jiàn)有 30多處 (0.5～1.0)cm ×(0.5～1.0)cm散在小片紅斑、毛囊性小丘疹。實(shí)檢室檢查:血常規(guī)中嗜酸性細(xì)胞增高 (6.7%)，尿常規(guī)、肝腎功能均正常范圍。真菌學(xué)檢查:用透明雙面膠帶直接粘取病發(fā)和糠狀頭屑直接鏡檢，可見(jiàn)短小的病發(fā)內(nèi)大量細(xì)長(zhǎng)菌絲、周?chē)⒃谛℃咦?，毛發(fā)結(jié)構(gòu)基本消失(見(jiàn)圖2)。取病發(fā)和鱗屑接種于沙氏培養(yǎng)基上25℃培養(yǎng)，10 d后中央有黃白色微微突起、呈羊毛狀、周?chē)史派錉畹木洌?4 d時(shí)菌落呈棉花絮狀;背面呈黃桔色 (見(jiàn)圖3)。挑取部分菌落鏡下觀察，可見(jiàn)大量有6個(gè)以上分隔、梭形和紡錘形的大分生孢子，在其頂點(diǎn)稍彎曲，壁厚，有棘狀突起(見(jiàn)圖4)。鑒定為犬小孢子菌。診斷為白癬。給予口服特比萘芬片75 mg/d，共28 d;外用聯(lián)苯芐唑乳膏1次/d，共28 d。囑咐其家長(zhǎng)為其洗頭1次/d，經(jīng)常煮沸消毒其使用的毛巾、枕套等。治療后因回原籍而未來(lái)復(fù)診，電話隨訪得知:治療2周時(shí)癥狀明顯改善，4周時(shí)癥狀完全消失而停止用藥。之后頭發(fā)完全長(zhǎng)出，未形成疤痕。

例2:患者女，9歲，江西資溪人。頭頂部鱗屑斑伴脫發(fā)2 a余，無(wú)自覺(jué)癥狀。從不接觸動(dòng)物，很少接觸泥土地。曾在當(dāng)?shù)囟嗉裔t(yī)院就診，診斷為脂溢性皮炎。曾外用二硫化硒洗劑、糠酸莫米松乳膏、皮炎平霜、他克莫司軟膏、紅霉素軟膏等藥物無(wú)效。于2010年2月24日來(lái)我科就診。體檢:一般情況尚可，體溫37.4℃，心率90次/min，呼吸 18 次/min，血壓 11.5/8 kPa，體重 30 kg。枕后淋巴結(jié)腫大，耳后淋巴結(jié)未觸及。皮膚科檢查:頭頂部10 cm×8 cm鱗屑斑伴有脫發(fā)，因病發(fā)剛出頭皮即折斷，故毛囊口留下殘發(fā)呈黑點(diǎn)狀 (見(jiàn)圖5)。實(shí)檢室檢查:血尿常規(guī)、肝腎功能均正常范圍。真菌學(xué)檢查:取病發(fā)直接鏡檢可見(jiàn)病發(fā)內(nèi)大量鏈狀排列的圓形大孢子 (見(jiàn)圖6)，病發(fā)外有細(xì)長(zhǎng)菌絲一端呈螺旋狀。取病發(fā)和鱗屑接種于沙氏培養(yǎng)基上25℃培養(yǎng)，菌落生長(zhǎng)緩慢，質(zhì)地可變。8 d后有白色絲絨狀、中央微微突起的菌落;背面呈紅褐色。15 d后成為中央米黃色絲絨狀、周?chē)始t褐色的菌落;背面呈紅褐色 (見(jiàn)圖7)。21 d后成為中央表面米白色、質(zhì)地呈淡紅褐色、周?chē)始t白色的菌落;背面呈紅褐色。挑取部分菌落鏡下觀察，可見(jiàn)細(xì)長(zhǎng)菌絲中成堆的梨形和棒形小分生孢子 (見(jiàn)圖8);棒狀小分生孢子形似蜈蚣狀(見(jiàn)圖9);氣球狀小分生孢子 (見(jiàn)圖10)。鑒定為斷發(fā)毛癬菌。診斷為黑點(diǎn)癬。給予口服伊曲康唑膠囊100 mg/d，共14 d;外用聯(lián)苯芐唑乳膏1次/d。囑咐其家長(zhǎng)為其剃發(fā)，洗發(fā)1次/d，經(jīng)常煮沸消毒其使用的毛巾、枕套等。治療后因回當(dāng)?shù)匚磥?lái)復(fù)診，電話隨訪得知:治療2周時(shí)癥狀無(wú)明顯改善，自行停止用藥，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院改用中藥洗劑，未剃發(fā)也未堅(jiān)持1次/d洗頭，癥狀時(shí)輕時(shí)重，11個(gè)月后仍未治愈，無(wú)疤痕出現(xiàn)。

例3:患者女，7歲，貴州畢節(jié)人。枕后部腫塊20 d。無(wú)明顯誘因下，最初為枕后部散在米粒至綠豆皮疹，1周后融合成1個(gè)包塊。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院外科就診，診斷為癰。行手術(shù)切開(kāi)排膿，有血性膿液排出。給予頭孢甲肟鈉針劑 (0.5 g/d，共3 d)和頭孢呋辛鈉針劑 (1.0 g/d，共7 d)靜滴。林可霉素利多卡因凝膠外用無(wú)效。無(wú)家畜接觸史。于2010年1月9日來(lái)我科就診。體檢:一般情況尚可，體溫37.4℃，心率 120 次/min，呼吸 24 次/min，血壓10.5/6 kPa，體重20 kg。兩側(cè)耳后淋巴結(jié)腫大。皮膚科檢查:枕后部5 cm×3 cm皮膚隆起性腫塊，表面濕潤(rùn)、滲血、質(zhì)地軟，周?chē)⒃谇鸢捳?、小膿皰、結(jié)痂，其毛發(fā)易拔除 (見(jiàn)圖11)。實(shí)檢室檢查:血常規(guī)中白細(xì)胞增高 (9.30×109/L)，血小板增高(357×109/L)。尿常規(guī)、肝腎功能均正常范圍。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院CT檢查:枕頂部皮下軟組織腫塊，腦內(nèi)未見(jiàn)明顯異常。真菌學(xué)檢查:拔取病發(fā)直接鏡檢可見(jiàn)毛發(fā)結(jié)構(gòu)基本正常，未見(jiàn)孢子和菌絲。取滲出血液接種于沙氏培養(yǎng)基上25℃培養(yǎng)，7 d后有米黃色中央微微突起、周?chē)勰畛史派錉?、占?jù)1/2以上斜面的菌落生長(zhǎng);背面呈紅褐色 (見(jiàn)圖12)。挑取部分菌落鏡下觀察，可見(jiàn)大量圓形、未成熟葡萄狀的小分生孢子(見(jiàn)圖13)。鑒定為須癬毛癬菌。診斷為膿癬。給予口服伊曲康唑膠囊100 mg/d，共14 d;外用聯(lián)苯芐唑乳膏1次/d，共28 d。7 d后復(fù)診已自行剃發(fā)，囑咐其家長(zhǎng)為其洗頭1次/d，經(jīng)常煮沸消毒其使用的毛巾、枕套等。治療后未來(lái)復(fù)診，電話隨訪得知:治療1周后癥狀明顯改善，傷口滲血消失，瘡面干。治療2周后瘡面變平。繼續(xù)外用聯(lián)苯芐唑乳膏2周痊愈。之后形成萎縮性疤痕，1 a后仍未見(jiàn)頭發(fā)長(zhǎng)出。

圖1 白癬:左枕部淡紅斑片，上有毛囊性紅丘疹、鱗屑，伴有脫發(fā) 圖2 病發(fā)內(nèi)大量細(xì)長(zhǎng)菌絲、周?chē)⒃谛℃咦樱l(fā)結(jié)構(gòu)基本消失 (×40) 圖3犬小孢子菌菌落:14 d時(shí)中央有黃白色微微突起，呈棉花絮狀，周?chē)史派錉?圖4 梭形和紡錘形的大分生孢子(×40) 圖5黑點(diǎn)癬:頭頂部鱗屑斑伴有脫發(fā)，毛囊口留下殘發(fā)呈黑點(diǎn)狀 圖6 病發(fā)內(nèi)大量鏈狀排列的圓形大孢子(×40) 圖7 斷發(fā)毛癬菌的菌落:15 d時(shí)成為中央米黃色絲絨狀，周?chē)始t褐色 圖8 細(xì)長(zhǎng)菌絲中成堆的梨形和棒形小分生孢子(×40) 圖9 棒狀小分生孢子形似蜈蚣狀(×40) 圖10 氣球狀小分生孢子 圖11 膿癬:枕后部皮膚腫塊，表面濕潤(rùn)、滲血，周?chē)⒃谇鸢捳?、小膿皰、結(jié)痂 圖12 須癬毛癬菌的菌落:7 d時(shí)中央有米黃色微微突起，周?chē)勰畛史派錉?圖13 大量圓形、未成熟葡萄狀的小分生孢子(×40)Fig.1 White ringworm:erythema on the left occiput with hair follicular papule，scale and hair losing Fig.2 Massive slim hyphae are seen in the diseased hair，surrounded by sporule，with hair structure almost lost(×40)Fig.3 Colong of Microporum canis:yellow-white cotton-like swell in the middle with radiation around after 14 days Fig.4 Fusiformis and spindly macroconidium(×40)Fig.5 Black dot ringworm:scale patches on the top of the head with spotty hair in the follicle hole Fig.6 Massive catenate round megaspore in the diseased hair(×40)Fig.7 Colong of Trichophyton tonsurans:beige-velour-like colony with rufous edges after 15 days Fig.8 Pyriform and clavate microconidia in the slendemess hypae(×40)Fig.9 Centipede-like clavate microconidium(×40)Fig.10 Balloon-shaped microconidium(×40)Fig.11 Kerion:phyma on the occiput with moist surface and errhysis，papulovesicle，pustule and scab scattering around Fig.12 Colong of trichophyton mentagrophytes:yellowwhite swell in the middle and power-like radiation around after 7 days Fig.13 Massive round microconidium in shape of unriped grape(×40)

2 討 論

頭癬根據(jù)致病菌種類和宿主反應(yīng)性不同，臨床上分為白癬、黑點(diǎn)癬、膿癬和黃癬［1］。白癬的致病真菌主要為犬小孢子菌，少數(shù)為須癬毛癬菌、石膏樣小孢子菌，故又稱小孢子菌頭癬;黑點(diǎn)癬的致病真菌主要為紫色毛癬菌、斷發(fā)毛癬菌，少數(shù)為紅色毛癬菌，故又稱毛癬菌頭癬;膿癬致病真菌主要為犬小孢子菌、紫色毛癬菌和紅色毛癬菌，少數(shù)為斷發(fā)毛癬菌、須癬毛癬菌、石膏樣小孢子菌;黃癬由許蘭毛癬菌引起，目前國(guó)內(nèi)已少見(jiàn)。朱敏等［2］報(bào)告上海地區(qū)頭癬10 a間菌種分布情況:羊毛狀小孢子菌 (犬小孢子菌)占64.66%、紫色毛癬菌占17.87%、斷發(fā)毛癬菌占 9.04%、紅色毛癬菌占 4.22%、須癬毛癬菌占2.41%、石膏樣小孢子菌占1.61%、黃癬菌 (許蘭毛癬菌)占0.2%。本文報(bào)告的3例頭癬均為外地來(lái)滬就診患者，但致病真菌與本地患者致病真菌種相符。

兒童頭癬發(fā)病與接觸寵物和動(dòng)物有著密切相關(guān)［3，4］。本文中白癬患兒有接觸寵物史，由親動(dòng)物性犬小孢子菌引起。另2例頭癬患兒則無(wú)明確的接觸史，黑點(diǎn)癬由親人性斷發(fā)毛癬菌引起;膿癬由親人性或動(dòng)物性須癬毛癬菌引起。一般認(rèn)為親人性須癬毛癬菌菌落質(zhì)地為毛狀到粉狀，動(dòng)物性的菌落質(zhì)地為顆粒狀［1］，本文的菌落質(zhì)地為粉狀，故可認(rèn)為親人性分離菌。因此，他們的發(fā)病可能與其生活環(huán)境和不注意自身清潔等有關(guān)，在此情況下感染致病真菌而發(fā)病。

張曉輝等［4］真菌學(xué)直接鏡檢觀察:白癬可見(jiàn)發(fā)外菌絲和成堆的孢子;黑點(diǎn)癬可見(jiàn)發(fā)內(nèi)充滿串珠狀的孢子;膿癬可見(jiàn)發(fā)內(nèi)外菌絲和孢子。本文報(bào)告的白癬鏡檢可見(jiàn)短小的病發(fā)內(nèi)大量細(xì)長(zhǎng)菌絲、周?chē)⒃谛℃咦?，毛發(fā)結(jié)構(gòu)基本消失;黑點(diǎn)癬鏡檢可見(jiàn)病發(fā)內(nèi)大量鏈狀排列的圓形大孢子，病發(fā)外有細(xì)長(zhǎng)菌絲一端呈螺旋狀;膿癬病發(fā)鏡檢可見(jiàn)毛發(fā)結(jié)構(gòu)基本正常，未見(jiàn)孢子和菌絲。本文報(bào)告的白癬鏡檢可見(jiàn)發(fā)內(nèi)孢子與文獻(xiàn)報(bào)告可見(jiàn)發(fā)外菌絲和孢子不同可能是個(gè)例;黑點(diǎn)癬鏡檢可見(jiàn)病發(fā)外螺旋狀菌絲也可能是個(gè)例;而膿癬病發(fā)鏡檢未見(jiàn)孢子和菌絲并非該患者的病發(fā)未受真菌感染。

對(duì)于頭癬治療需采用綜合治療方法，落實(shí)服藥、搽藥、洗發(fā)、剪發(fā)、消毒5項(xiàng)措施，以達(dá)到事半功倍的療效。用伊曲康唑膠囊應(yīng)注意2歲以下兒童禁用、6歲以下兒童慎用。特比萘芬片可用于2歲以上兒童。膿癬切忌切開(kāi)引流。

［1］ 王端禮.醫(yī)學(xué)真菌學(xué)－實(shí)檢室檢驗(yàn)指南［M］.第1版.北京:人民衛(wèi)生出版，2005:113-115.

［2］ 朱敏，王家俊，李莉，等.上海地區(qū)600例頭癬病原菌分析［J］.臨床皮膚科雜志，2004，33(1):11-12.

［3］ 金海生，鄭俊惠，許愛(ài)娥.杭州部分地區(qū)頭癬73例類型及病原菌分析［J］.中國(guó)真菌學(xué)雜志，2006，1(5):274-275.

［4］ 張曉輝，張靜，黃懷球，等.城市兒童頭癬14例臨床分析［J］.中國(guó)真菌學(xué)雜志，2009，4(6):351-352.