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        遠(yuǎn)程會(huì)診系統(tǒng)診斷皮膚真菌病

        2011-05-28 01:41:46蒯顥徐紅
        中國(guó)真菌學(xué)雜志 2011年3期
        關(guān)鍵詞:真菌病皮膚科真菌

        蒯顥 徐紅

        (1.第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)征醫(yī)院信息科,上海200003;2.第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)征醫(yī)院皮膚科,上海200003)

        20世紀(jì)50年代初,美國(guó)醫(yī)療界開(kāi)始提出醫(yī)療服務(wù)個(gè)性化、人性化和家庭病床化的服務(wù)理念,為滿足這些醫(yī)療服務(wù)需求,便誕生了醫(yī)療遠(yuǎn)程會(huì)診服務(wù)。遠(yuǎn)程會(huì)診誕生后,以其方便、快速、準(zhǔn)確的服務(wù)特點(diǎn),很快風(fēng)靡美國(guó)醫(yī)療界并進(jìn)一步傳向整個(gè)歐洲。我國(guó)幅員遼闊,人口眾多,醫(yī)療水平發(fā)展不平衡,三級(jí)醫(yī)院基本分布在大、中城市里,高、精、尖的醫(yī)療設(shè)備也以大城市居多。在中小城市、特別是邊遠(yuǎn)地區(qū),由于當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療條件比較落后,危重、疑難患者往往要到上級(jí)醫(yī)院進(jìn)行專家會(huì)診,而遠(yuǎn)地就診產(chǎn)生的交通費(fèi)、家屬陪同費(fèi)用、住院醫(yī)療費(fèi)等都給患者增加了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),同時(shí),路途顛簸也對(duì)患者本已脆弱的身體造成了傷害,許多沒(méi)有條件到大醫(yī)院就診的患者則耽誤了診療。即使在大城市,患者也希望能到三級(jí)醫(yī)院接受專家的治療。這些都造成基層醫(yī)院患者紛紛流入市級(jí)醫(yī)院的局面,加重了市級(jí)醫(yī)院的負(fù)擔(dān),致使床位緊張,而基層則床位比較閑置,結(jié)果造成醫(yī)療資源分布極為不均和浪費(fèi)。開(kāi)展遠(yuǎn)程會(huì)診對(duì)解決這種狀況有極大的幫助。

        在遠(yuǎn)程會(huì)診中皮膚科是最能體現(xiàn)其優(yōu)越性的一個(gè)科室,因?yàn)榛鶎俞t(yī)院里皮膚科在疑難和罕見(jiàn)病的診療上常常遇到困難,尤其病理診斷和真菌鑒定是其薄弱環(huán)節(jié),然而由于皮膚病和性病的主要表現(xiàn)大都是外在的,皮膚病理圖片和真菌菌落也屬于形態(tài)學(xué)的范疇,均可以直接或借助顯微鏡觀察,將這些資料數(shù)字化后可直接傳輸給上級(jí)醫(yī)院,請(qǐng)富有經(jīng)驗(yàn)的有關(guān)專家進(jìn)行會(huì)診。因而遠(yuǎn)程會(huì)診在皮膚科有著較內(nèi)科等其他臨床科室無(wú)可比擬的優(yōu)越條件。下面結(jié)合我院使用實(shí)際情況,就皮膚病遠(yuǎn)程會(huì)診的應(yīng)用進(jìn)行一些分析和討論。

        1 資料與方法

        1.1 儀器設(shè)備

        數(shù)碼顯微鏡系統(tǒng) 數(shù)碼顯微鏡系統(tǒng)是由數(shù)碼顯微鏡,數(shù)碼圖像傳感集成電路板及計(jì)算機(jī)組成的,具體構(gòu)成為將數(shù)碼顯微鏡的光學(xué)鏡片與數(shù)碼圖像傳感集成電路板相連,圖像傳感集成電路板放置在數(shù)碼顯微目鏡成像盒中,數(shù)碼圖像傳感集成電路板通過(guò)USB接口與計(jì)算機(jī)相連。通過(guò)此系統(tǒng)可以把顯微鏡圖像數(shù)字化,并在電腦中呈現(xiàn)出來(lái),方便保存使用。

        網(wǎng)絡(luò)計(jì)算機(jī) 真菌病遠(yuǎn)程會(huì)診計(jì)算機(jī)由于要處理和保存大量高清晰圖片及視頻信息,所以配置需在中高端水平,建議最低采用獨(dú)立顯卡,內(nèi)存1 G,硬盤500 G,CPU為奔騰雙核處理器以上的計(jì)算機(jī)。

        外置設(shè)備 彩色打印機(jī),高清攝像頭,掃描儀。

        計(jì)算機(jī)軟件 推薦使用Windows XP操作系統(tǒng),并安裝圖像拍攝,視頻采集,影音制作,圖像處理,視頻會(huì)議等軟件。

        設(shè)備安裝調(diào)試,在計(jì)算機(jī)上安裝外置設(shè)備,并連接上因特網(wǎng),安裝相應(yīng)計(jì)算機(jī)軟件,調(diào)試數(shù)碼顯微鏡系統(tǒng)。

        1.2 資料制作與收集,會(huì)診文字資料的采集

        通過(guò)患者電子病歷,檢驗(yàn)和病理等系統(tǒng)的數(shù)據(jù)整合,提取所需的資料,整理后制作成會(huì)診文字資料,可以保存為word、ppt、pdf等格式。會(huì)診圖像以及視頻資料的采集:圖像采集由顯微圖像經(jīng)攝像頭攝取后傳送至計(jì)算機(jī),經(jīng)采集卡轉(zhuǎn)化成為數(shù)字化信息,被相應(yīng)的圖像采集軟件獲取后,可以保存為單幀位圖 (BMP或JPG格式),也可以保存為視頻(AVI或MPG格式)文件,可對(duì)皮膚科實(shí)驗(yàn)室病原微生物進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察。如果涂片的染色效果不理想,可以借助一些圖像處理軟件對(duì)圖像進(jìn)行處理,可以調(diào)整其色相、色彩的飽和度,明暗度和對(duì)比度,加入簡(jiǎn)要的文字說(shuō)明等;對(duì)于視頻文件,則可以借助相應(yīng)的視頻編輯軟件進(jìn)行加工,包括剪輯,插入字幕、說(shuō)明、圖片或音頻文件 (*.wav、*.mid)。然后整合圖像文字資料,最終制作成完整詳盡的會(huì)診資料。

        1.3 皮膚真菌病遠(yuǎn)程會(huì)診技術(shù)

        遠(yuǎn)程皮膚真菌病會(huì)診采用實(shí)時(shí)雙向視頻(IATV)與存貯轉(zhuǎn)發(fā) (S&F)相結(jié)合的技術(shù),實(shí)時(shí)雙向IATV傳輸技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是皮膚真菌病專家能直接與患者進(jìn)行交流并收集到病史信息,并且能對(duì)患者身體體表和患處進(jìn)行檢查,不依賴當(dāng)?shù)蒯t(yī)務(wù)人員選擇的靜態(tài)圖像。然而IATV的缺點(diǎn)是精度較低,設(shè)備和通信連接可靠性有待進(jìn)一步改善,網(wǎng)絡(luò)設(shè)備和維護(hù)的成本較高,信息傳播的雙方都必須同時(shí)在場(chǎng),通過(guò)IATV方式遠(yuǎn)程診治皮膚真菌病要比面對(duì)面檢查花費(fèi)更長(zhǎng)的時(shí)間。存貯轉(zhuǎn)發(fā) (S&F)技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是設(shè)備和傳輸成本低 (與IATV相比);信息異步傳輸,使發(fā)送方和接收者可以按照各自的時(shí)間安排工作,圖像由數(shù)碼相機(jī)采集,精度高,并可在辦公室的個(gè)人電腦上進(jìn)行解讀,數(shù)據(jù)的傳輸可以在普通電話線路上進(jìn)行。S&F技術(shù)的缺點(diǎn)是皮膚真菌病專家和患者無(wú)法直接進(jìn)行交流,直接收集患者有用信息受限。IATV和S&F結(jié)合使用是用IATV作為專家與患者動(dòng)態(tài)視頻和音頻交流,用S&F進(jìn)行靜態(tài)診斷圖像的采集。即可實(shí)現(xiàn)皮膚真菌病專家與患者的個(gè)性化交互,專家有可以得到所需要的高精度圖像[1]。

        1.4 遠(yuǎn)程會(huì)診流程

        申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)院預(yù)先整理好會(huì)診所需照片及病史病歷等相關(guān)資料,并把這些資料上傳到遠(yuǎn)程會(huì)診服務(wù)器端。按照約定的時(shí)間請(qǐng)患者主治醫(yī)生、患者、家屬及相關(guān)人員到達(dá)會(huì)診現(xiàn)場(chǎng),連接網(wǎng)絡(luò)會(huì)診系統(tǒng),視頻會(huì)議開(kāi)始,簡(jiǎn)單介紹雙方參與人員后開(kāi)始會(huì)診。會(huì)診中專家與患者及其主治醫(yī)生進(jìn)行視頻交互,并從服務(wù)器上調(diào)出所需相關(guān)資料,提供雙方研究討論。最后由會(huì)診專家在會(huì)診申請(qǐng)單上填寫意見(jiàn)并簽名。再經(jīng)掃描后傳回申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)院。

        1.5 我院通過(guò)遠(yuǎn)程會(huì)診技術(shù)為患者正確診斷實(shí)例

        病例1 患者3個(gè)月前于無(wú)錫市第四人民醫(yī)院皮膚科就診,該院通過(guò)真菌刮片找到孢子,培養(yǎng)見(jiàn)有真菌菌落生長(zhǎng),該院皮膚科將患者信息,真菌刮片及培養(yǎng)照片通過(guò)遠(yuǎn)程會(huì)診平臺(tái)傳遞給我院皮膚科?;颊咝畔?男性,72歲,左前臂進(jìn)關(guān)節(jié)處可見(jiàn)多個(gè)結(jié)節(jié)10 a。該患者于10 a前收割稻子時(shí)不慎劃傷前臂,當(dāng)時(shí)未處理,1個(gè)月后傷口處出現(xiàn)數(shù)個(gè)小丘疹,丘疹隨時(shí)間逐漸增大,變成結(jié)節(jié),并融合成20 cm×20 cm斑塊,高出皮面,表面呈菜花狀,暗紅色,界限清晰?;颊咴啻卧谛♂t(yī)院門診就診(具體用藥不詳)未見(jiàn)好轉(zhuǎn)。會(huì)診照片見(jiàn)圖 1,2。

        我院皮膚科醫(yī)生通過(guò)真菌直接鏡檢及真菌培養(yǎng)照片中菌落形態(tài)特點(diǎn)結(jié)合患者實(shí)際信息,診斷出該患者為著色真菌病。

        病例2 患者臨床資料,男,10歲,體重33.5 kg,右側(cè)顳頂部出現(xiàn)紅色結(jié)節(jié),丘疹,膿點(diǎn)1個(gè)月?;颊?個(gè)月前右顳頂部被兔子抓破皮,未經(jīng)處理。1個(gè)月前右顳頂部皮膚開(kāi)始出現(xiàn)紅色結(jié)節(jié),丘疹,膿點(diǎn),融合成20 cm×10 cm區(qū)域的皮損。皮損區(qū)域界限清楚,伴毛發(fā)脫落。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院做真菌刮片檢查查見(jiàn)菌絲,真菌培養(yǎng)結(jié)果有菌落生長(zhǎng)。該醫(yī)院把患者皮損部位照片及真菌培養(yǎng)菌落照片通過(guò)遠(yuǎn)程會(huì)診網(wǎng)絡(luò)傳送到我院,要求做真菌菌種鑒定。會(huì)診照片見(jiàn)圖3,4。

        我院皮膚科根據(jù)皮損特點(diǎn)及病史以及真菌菌落的形態(tài)特征的描述,初步診斷為“須癬毛癬菌所致膿癬”。會(huì)診后給予伊曲康唑膠囊沖擊療法:5 mg/kg,口服,1次/d,服藥1周,停藥1周,同時(shí)給予2%碘酊,涂患處,2次/d,5%水楊酸軟膏與5%硫磺軟膏等量混合后涂患處,2次/d。6周為1個(gè)療程治,治療2個(gè)療程后該患兒痊愈。

        圖1 前臂潰瘍、結(jié)節(jié)和疤痕 圖2 真菌鏡檢可見(jiàn)棕色圓形厚壁的暗色孢子即“硬殼小體” 圖3 頭頂部紅色結(jié)節(jié)、丘疹和膿液 圖4真菌培養(yǎng)可見(jiàn)淡黃色粉末狀菌落Fig.1 Ulcer,nodule,and scar on the forearm Fig.2 Microscopic examination:brown round chlamydospores Fig.3 Red nodule,papule and liquor puris on the parietal region Fig.4 Culture:light-yellow powder-like colonies

        2 結(jié) 果

        通過(guò)開(kāi)展皮膚真菌病遠(yuǎn)程會(huì)診,不僅解決了偏遠(yuǎn)地區(qū)、醫(yī)療不發(fā)達(dá)地區(qū)患者“名醫(yī)就診”難的問(wèn)題,而且有助于各地皮膚病醫(yī)生之間的交流,在一定程度上可以為因各種原因不能確診的真菌病例提供診療意見(jiàn),幫助解決有爭(zhēng)議的問(wèn)題。在進(jìn)行視頻交流與資料分析后,專家做出的診斷可以幫助首診醫(yī)生獲得更多的專業(yè)知識(shí),開(kāi)闊其思路,首診醫(yī)生可以根據(jù)病患實(shí)際情況并結(jié)合當(dāng)?shù)厮械臈l件對(duì)病患做出更合理的治療。

        3 討 論

        皮膚真菌病遠(yuǎn)程會(huì)診擁有眾多的優(yōu)勢(shì),可忽略地域限制,共享醫(yī)療資源,使更多的患者和疑難雜癥獲得權(quán)威專家的診斷,使患者不必長(zhǎng)途跋涉即能得到專家名醫(yī)的診治。通過(guò)皮膚真菌病遠(yuǎn)程會(huì)診減少了醫(yī)生異地會(huì)診和患者異地轉(zhuǎn)院就診所需的時(shí)間和費(fèi)用,并且能及時(shí)地為患者進(jìn)行診斷,免去了病患轉(zhuǎn)院或請(qǐng)專家到來(lái)的時(shí)間。而會(huì)診申請(qǐng)醫(yī)院原先難以收治的患者,通過(guò)皮膚真菌病遠(yuǎn)程會(huì)診系統(tǒng)就可進(jìn)行有效診治。會(huì)診申請(qǐng)醫(yī)院可以擴(kuò)大患者就診量和疾病診治率,增加醫(yī)院的收入并擴(kuò)大規(guī)模。皮膚真菌病遠(yuǎn)程會(huì)診時(shí),專家進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)提問(wèn)、診斷、交流,并提出會(huì)診意見(jiàn)。申請(qǐng)醫(yī)院還可以通過(guò)遠(yuǎn)程手術(shù)觀摩系統(tǒng),同時(shí)可對(duì)手術(shù)醫(yī)生進(jìn)行提問(wèn)或交流。這對(duì)于基層醫(yī)務(wù)人員是極好的培訓(xùn)和現(xiàn)場(chǎng)交流機(jī)會(huì)?;谶h(yuǎn)程診療系統(tǒng),可實(shí)現(xiàn)會(huì)診和培訓(xùn)的有效結(jié)合,不斷提升各地醫(yī)療機(jī)構(gòu)的整體醫(yī)療素質(zhì)和專業(yè)水平。

        然而皮膚真菌病遠(yuǎn)程會(huì)診在實(shí)際應(yīng)用中也存在一些問(wèn)題,第一,遠(yuǎn)程會(huì)診的歷史較為短暫,皮膚真菌病遠(yuǎn)程醫(yī)療會(huì)診系統(tǒng)在廣大醫(yī)務(wù)人員中應(yīng)用尚需一個(gè)過(guò)程。在開(kāi)始應(yīng)用階段,不少醫(yī)務(wù)人員不了解這種新型機(jī)技術(shù)的優(yōu)點(diǎn),只覺(jué)得在會(huì)診前要準(zhǔn)備那么多的資料給他們?cè)黾恿斯ぷ髁?,患者和患者家屬就?huì)對(duì)他的醫(yī)術(shù)產(chǎn)生懷疑及否定。特別是一些醫(yī)生其醫(yī)術(shù)在醫(yī)院內(nèi)外享有一定的聲望,具有一定的知名度,一向?qū)ψ约旱尼t(yī)術(shù)抱有自信心,寧愿面對(duì)疑難病癥,也不愿采用皮膚真菌病遠(yuǎn)程醫(yī)療會(huì)診。多會(huì)引發(fā)一系列的心理問(wèn)題,直接或間接的影響患者對(duì)治療的順應(yīng)性,最終影響治療效果[2]。第二,目前皮膚真菌病遠(yuǎn)程會(huì)診還沒(méi)有統(tǒng)一完善的規(guī)范和管理制度,在不同的醫(yī)院,其皮膚真菌病遠(yuǎn)程會(huì)診的組織流程也不盡相同。雙方醫(yī)院在會(huì)診前沒(méi)有直接的聯(lián)系,缺乏必要的溝通。同時(shí)會(huì)診時(shí)醫(yī)生對(duì)會(huì)診患者也沒(méi)有直接的感覺(jué),患者事先經(jīng)過(guò)申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)院的初步檢查和診斷?;颊呤欠駶M足診斷需要和準(zhǔn)確的和高質(zhì)量的放射線片、化驗(yàn)報(bào)告,還與申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)院醫(yī)生和醫(yī)療水平和醫(yī)療條件直接相關(guān)。另外在整理和傳輸過(guò)程中,由于顯示器標(biāo)準(zhǔn)不同,分辨率限制和操作失誤等原因會(huì)造成患者病歷資料的缺損或失真[3]。第三,皮膚真菌病遠(yuǎn)程會(huì)診由于其通過(guò)公用的網(wǎng)路系統(tǒng)傳輸詳細(xì)數(shù)據(jù),資料圖片等醫(yī)療信息,在客戶端與服務(wù)器,服務(wù)器與客戶端傳輸交互時(shí)數(shù)據(jù)的保密性不高,如果操作不小心,數(shù)據(jù)就可能被更改甚至替換。第四,皮膚真菌病遠(yuǎn)程會(huì)診的合法性現(xiàn)在也正在討論中,遠(yuǎn)程會(huì)診在法律上是否可行,醫(yī)生是否要獲取遠(yuǎn)程會(huì)診執(zhí)照,如何規(guī)范遠(yuǎn)程會(huì)診的流程,如何規(guī)范會(huì)診資料,都是限制遠(yuǎn)程會(huì)診發(fā)展的因素。

        可以設(shè)想,如果設(shè)立專家標(biāo)準(zhǔn),完善會(huì)診后勤服務(wù),建立遠(yuǎn)程會(huì)診子良保障體系,遠(yuǎn)程真菌皮膚病會(huì)診系統(tǒng)會(huì)更好地為患者服務(wù)[4]。

        [1] 傅征,連平.遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)[M].第一版.北京:人民軍醫(yī)出版社,2005:345-346.

        [2] 劉芳,胡素芳,王繼偉.遠(yuǎn)程醫(yī)療會(huì)診系統(tǒng)的應(yīng)用及存在問(wèn)題[J].醫(yī)學(xué)信息,2008,21(10):324-325.

        [3] 王俊新,錢雪松,于波,等.遠(yuǎn)程醫(yī)療會(huì)診中出現(xiàn)的問(wèn)題及對(duì)策[J].醫(yī)學(xué)信息,2006,19(3):394-395.

        [4] 董慧婷,王向輝,苗青,等.經(jīng)互聯(lián)網(wǎng)開(kāi)展遠(yuǎn)程皮膚病會(huì)診的經(jīng)驗(yàn)[J].中華皮膚科雜志,2007,40(5):311.

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