歐汝志 盧祥嬋 李偉新

(南寧市第四人民醫(yī)院，南寧530023)

［Chin JMycol，2011，6(3):158-161］

PSM是由馬爾尼菲青霉(Pen ic il l iu m marneffei)引起的一種少見(jiàn)的真菌感染性疾病。PSM呈地域分布，主要發(fā)生于東南亞和我國(guó)南部地區(qū)，隨著HIV在我國(guó)的流行增加，PSM也將迅速增多［1］。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，在廣西AIDS合并PSM發(fā)病率為15.7%，治療期間病死率為20%［2］。因此AIDS合并PSM雙重感染越來(lái)越受到關(guān)注。本文旨在研究AIDS合并PSM死亡的危險(xiǎn)因素。

1 材料與方法

病例選擇 2007～2010年在我院住院，并經(jīng)病原學(xué)明確診斷PSM的患者，共101例。這101例患者HIV抗體確認(rèn)陽(yáng)性 (免疫印跡法)，其中死亡34例，為死亡組，均為住院期間死亡，住院天數(shù)為1～13 d，平均 (4.15 ±3.25)d;治療好轉(zhuǎn)出院67例，為存活組?？拐婢幬?氟康唑注射液0.4/d;伊曲康唑膠囊0.2/次，2次/d;兩性霉素B注射液5 mg起，每日加5 ～10 mg至0.7 mg·kg-1·d-1?？拐婢桨?(住院2周內(nèi))包含:①單純氟康唑。②先用氟康唑，診斷PM后改伊曲康唑。③單純伊曲康唑。④先用氟康唑或伊曲康唑，診斷PM后改兩性霉素B用至0.7 mg·kg-1·d-1。收集病史、體格檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果。

實(shí)驗(yàn)室檢查 抽取患者入院當(dāng)天空腹靜脈血，行血常規(guī)、生化、腎功能、肝功能、甘油三酯、T淋巴細(xì)胞亞群檢驗(yàn)。留取痰、骨髓、血標(biāo)本行真菌及細(xì)菌培養(yǎng)(腹瀉患者加做糞真菌培養(yǎng))。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件包，計(jì)數(shù)資料采用樣本例數(shù)及百分率表示，比較采用χ2檢驗(yàn);計(jì)量資料采用(珋x±s)表示，比較采用t檢驗(yàn);有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量與馬爾尼菲青霉病死亡的關(guān)系采用多因素Logistic回歸 (前進(jìn)法)分析，以選擇有主要作用的影響因素。

2 結(jié) 果

開(kāi)始有效抗真菌治療的時(shí)間 入院當(dāng)天治療:死亡組比例為21/34，存活組比例為44/67。入院3 d內(nèi)治療:死亡組比例為29/34，存活組比例為52/67。

抗真菌方案 (住院2周內(nèi)) 第①+②種方案:死亡組比例22/34，存活組比例38/68。第③種方案:死亡組比例5/34，存活組比例10/68。第④種方案:死亡組比例:6/34，存活組比例:18/68。死亡組及存活組各有1例未抗真菌治療。

細(xì)菌性敗血癥 死亡組4例，其中有1例為多重耐藥菌;存活組1例。

兩組在腹痛、呼吸困難、消化道出血、腹膜刺激征、細(xì)菌性敗血癥、白細(xì)胞、肌酐、總膽紅素、門(mén)冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶、CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、甘油三酯、真菌培養(yǎng)陽(yáng)性報(bào)告時(shí)間等因素統(tǒng)計(jì)學(xué)分析差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P ＜0.05)，而年齡、性別、病程、發(fā)熱、臍凹皮疹、血色素、血小板、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶、開(kāi)始有效抗真菌治療的時(shí)間、抗真菌治療方案、是否HAART對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見(jiàn)表1～3)。以101例馬爾尼菲青霉病住院患者分為死亡組及存活組為因變量，以腹痛、呼吸困難、消化道出血、腹膜刺激征、白細(xì)胞、肌酐、總膽紅素、門(mén)冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶、真菌培養(yǎng)陽(yáng)性報(bào)告時(shí)間、CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)為協(xié)變量，進(jìn)行二元邏輯回歸，篩選出主要危險(xiǎn)因素，而甘油三酯、細(xì)菌性敗血癥例數(shù)少，不進(jìn)行邏輯回歸，最后以呼吸困難、腹膜刺激征、白細(xì)胞、肌酐進(jìn)入回歸方程 (見(jiàn)表4)。

3 討 論

本研究單因素分析中，AIDS合并PSM患者存活組與死亡組在腹痛、呼吸困難、消化道出血、腹膜刺激征、細(xì)菌性敗血癥、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、肌酐、總膽紅素、門(mén)冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶，甘油三酯、CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、真菌培養(yǎng)陽(yáng)性報(bào)告時(shí)間有顯著差異。而多因素分析中，腹膜刺激征、呼吸困難、白細(xì)胞升高、肌酐上升為AIDS合并PSM患者死亡主要危險(xiǎn)因素。

表1 兩組患者臨床資料的比較Tab.1 Clinical data of two groups

表2 兩組患者的治療情況比較Tab.2 Treatment of two groups

表3 兩組實(shí)驗(yàn)室檢查資料Tab.3 Laboratory tets of two groups

表4 艾滋病合并馬爾尼菲青霉病死亡患者危險(xiǎn)因素Logistic回歸(前進(jìn)法)Tab.4 Logistic regression of death risk factors in AIDSpatients complicated with Penicilliosis marneffei(progressive method)

AIDS晚期，PSM表現(xiàn)為全身播散，并發(fā)腹痛、腹膜刺激征多提示腹膜真菌播散感染或細(xì)菌感染，文獻(xiàn)報(bào)道真菌性腹膜炎臨床癥狀較重，預(yù)后不良［3］。AIDS患者出現(xiàn)呼吸困難多見(jiàn)于肺部感染。肺部是HIV相關(guān)性合并癥最主要的受累器官，肺部感染是導(dǎo)致死亡率上升的主要原因，HIV相關(guān)性肺部感染的病原體主要包括寄生蟲(chóng)、真菌、分枝桿菌、病毒、細(xì)菌以及弓形體等［4］。AIDS患者出現(xiàn)白細(xì)胞升高、肌酐升高多見(jiàn)于感染，以細(xì)菌及真菌為主，重癥感染可導(dǎo)致感染性休克，死亡組細(xì)菌性敗血癥出現(xiàn)率較存活組高，敗血癥性急性腎功能衰竭與全身及腎臟局部血液動(dòng)力學(xué)改變及炎癥介質(zhì)如血小板因子花生酸代謝產(chǎn)物、NO等有關(guān)［5］，而且多重耐藥菌可能是導(dǎo)致死亡原因之一。

本組101例患者中血培養(yǎng)真菌陽(yáng)性報(bào)告時(shí)間≤3 d有4名，均為死亡組患者。真菌血培養(yǎng)采用相同的培養(yǎng)基和培養(yǎng)條件，死亡組真菌血培養(yǎng)陽(yáng)性報(bào)告時(shí)間與存活組的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與死亡組病原體活力強(qiáng)、每單位血液中菌量多等因素有關(guān)。

死亡組患者CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)較存活組高，此數(shù)據(jù)與李凌華等［6］統(tǒng)計(jì)不符。許多文獻(xiàn)也報(bào)道CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)越低，越容易死亡。其原因可能與影響CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)有關(guān):①本組病例已經(jīng)開(kāi)始HAART患者中，死亡組CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)較存活組高。②死亡組病例數(shù)少。③合并機(jī)會(huì)性感染。

進(jìn)行性播散性馬爾尼菲青霉病患者病變常見(jiàn)于肺、肺門(mén)淋巴結(jié)、肝和皮膚等處［7］，因此患者常出現(xiàn)中毒性肝炎，表現(xiàn)為轉(zhuǎn)氨酶升高，甚至黃疸，而死亡組表現(xiàn)為門(mén)冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶升高明顯，具體機(jī)理未能闡明。死亡組甘油三酯升高明顯，考慮感染等因素作用于機(jī)體，導(dǎo)致T淋巴細(xì)胞過(guò)度活化，產(chǎn)生白細(xì)胞介素 (IL)-l、IL-6、腫瘤壞死因子(TNF-α)和干擾素 (IFN-γ)等大量細(xì)胞因子，TNF-α升高也可以抑制脂蛋白脂肪酶水平，導(dǎo)致甘油三酯水平升高［8］。

雖然臍凹皮疹［9，10］、血小板減少不是 AIDS 合并PSM患者死亡主要危險(xiǎn)因素，但在臨床實(shí)踐中對(duì)診斷馬爾尼菲青霉病具有重要的意義，可為盡早抗真菌治療提供依據(jù)。死亡組34例，基本住院不到1周就死亡，因此，一旦患者出現(xiàn)上述主要危險(xiǎn)因素，應(yīng)提高警惕，及早病因治療及重視合并癥的處理。

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