文京華 李伯塤 黃小平

(1.深圳市福田區(qū)第二人民醫(yī)院皮膚性病科,深圳 518049;2.西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院皮膚性病科,西安 710061)

1 臨床資料

患者男,17歲。因軀干、四肢發(fā)生丘疹、網(wǎng)狀斑片,頸部色素沉著 2 a就診?；颊?2 a前發(fā)現(xiàn)胸部兩側(cè)、乳房之間及乳房外側(cè)初發(fā)數(shù)個散在的米粒至綠豆大小的棕褐色丘疹,無明顯自覺癥狀。丘疹漸增多,延伸至鎖骨區(qū)、頸部、兩肩胛間、臍周及四肢近心端,顏色逐漸加深,中央融合成斑片,上有細(xì)薄鱗屑,呈灰褐色,周圍繞以棕褐色暈,半年內(nèi)病變范圍逐漸擴展至整個軀干及四肢關(guān)節(jié)周圍。皮損夏天較重,冬天略輕,且部分自然消退,疹退后遺留深褐色色素沉著斑。皮損反復(fù)發(fā)作,逐年加重,形成環(huán)狀、網(wǎng)狀斑片,偶有略癢。曾在多家醫(yī)院就診,真菌鏡檢及培養(yǎng)結(jié)果均陰性,擬診斷為“花斑糠疹”。

體格檢查:體重 108 kg,身高 175 cm,中度均勻肥胖,一般情況良好,全身淺表淋巴結(jié)未觸及增大,各系統(tǒng)檢查未見明顯異常。皮膚科情況:頸后及兩側(cè)、兩鎖骨周圍、兩乳房周圍、雙腋窩、腹部、整個背部、雙上肢近肘關(guān)節(jié)屈側(cè)、雙下肢近膝關(guān)節(jié)屈側(cè)可見大量彌漫灰褐色乳頭瘤樣丘疹,綠豆大小,略突出皮面,表面粗糙角化,觸之稍硬,皮損密集分布,且互相融合,排列成不規(guī)則網(wǎng)狀、花邊狀,周圍繞以棕褐色暈。部分融合成片,略高于皮膚,表面有少許細(xì)屑。皮損尤以頸后、雙乳房兩側(cè)、臍周為著(見圖 1),后頸部有一約 7 cm×4 cm灰黑色斑塊,表面有輕度角化,呈天鵝絨狀外觀,觸之柔軟,皮紋加深,表面干燥,無鱗屑及痂皮 (見圖 2),雙腋下皮膚呈淡灰褐色,伴色素沉著斑,卵圓形。實驗室檢查:(1 mg)地塞米松抑制試驗首日晨 8點 ACTH正常,次日晨 8點 ACTH 2.73 pg/mL,低于正常參考值。血清胰島素測定及釋放試驗正常。腦垂體CT平掃未見明顯異常。腎上腺 CT示左側(cè)腎上腺結(jié)合部結(jié)節(jié)狀增粗。其余各系統(tǒng)檢查未見明顯異常。取胸部皮損皮屑作真菌直接鏡檢及馬拉色菌培養(yǎng)均為陰性。胸部近腋窩處皮損組織病理顯示:輕度角化過度、乳頭瘤樣增生、皮突增寬、兩伸長的乳頭之間棘層肥厚 (見圖 3,4)。PAS染色角質(zhì)層未見菌絲及孢子。結(jié)合臨床、真菌鏡檢、培養(yǎng)結(jié)果及組織病理表現(xiàn)診斷:融合性網(wǎng)狀乳頭瘤病合并黑棘皮病。給予異維 A酸膠丸 20 mg/d,連用 3周,以后減量為 10 mg/d維持。四肢屈側(cè)等皮膚薄嫩處皮損外用 0.1%阿達帕林凝膠及維生素 E乳膏 1∶1混勻,背部皮損外用 0.1%阿達帕林凝膠 1次。2個月后皮損明顯減少,深褐色丘疹變平,顏色變淺。繼續(xù)治療 1個月后皮損顯著減退,僅前胸部遺留輕微褐色斑,停藥后每月隨訪 1次,隨訪半年觀察無復(fù)發(fā)。治療期間,患者自覺輕度口唇干燥、脫屑,眼睛干燥可耐受,未中斷治療。實驗室檢查未發(fā)現(xiàn)異常。

圖 1 胸、腹部皮膚大量彌漫灰褐色乳頭瘤樣丘疹,綠豆大小,略突出皮面,表面粗糙角化,皮損密集分布,且互相融合,排列成不規(guī)則網(wǎng)狀、花邊狀,周圍繞以棕褐色暈。部分融合成片,略高于皮膚,表面有少許細(xì)屑 圖 2 后頸部有一約 7 cm×4 cm灰黑色斑塊,表面有輕度角化,呈天鵝絨狀外觀,觸之柔軟,皮紋加深,表面干燥,無鱗屑及痂皮 圖 3 輕度角化過度、乳頭瘤樣增生、皮突增寬 (HE,×100) 圖 4 輕度角化過度、乳頭瘤樣增生、兩伸長的乳頭之間棘層肥厚 (HE,×100)Fig.1 Diffused papilloma-like papules in the chest and abdominal:ravidous,mung bean size,with crude keratinization on the surface.The fused papules arranged into irregular mesh,lace,with tan ring around and scales on the surface Fig.2 Black plaque on the back neck:7 cm×4 cm in size,mild keratinization as velvet on the surface with deepen dermatoglyph and dry surface Fig.3 Hyperkeratesis,papillomatous hyperplasia and widen skin penetration(×100) Fig.4 Hyperkeratesis,papillomatous hyperplasia and acanthosis(×100)

2 討 論

皮膚乳頭瘤病 (cutaneous papillomatosis,CP),又稱 Gougerot-Carteaud綜合癥,于 1927年首先由Gougerot和 Carteaud報告。臨床少見,易發(fā)生于 15～20歲之間,男女發(fā)生率約 1∶2。皮損為輕度角化的疣狀色素性丘疹,好發(fā)于兩乳房間及肩胛骨間區(qū)域,呈網(wǎng)狀分布。無明顯自覺癥狀或輕度瘙癢。病因尚未明確,目前認(rèn)為是一種先天性或獲得性角化異常的疾病,可能與內(nèi)分泌疾病、紫外線刺激、先天性疾病等有關(guān)。Jang等[1]報道了用不同抗生素治療融合性網(wǎng)狀乳頭瘤病的療效,提示該病可能由細(xì)菌感染引發(fā)。黑棘皮病 (acanthosis nigricans,AN),又稱色素性乳頭狀營養(yǎng)不良,以皮膚色素沉著、天鵝絨樣增厚、角化過度、疣狀增殖為特征。該病的病因和發(fā)病機制不明。良性者多與遺傳、肥胖、藥物及內(nèi)分泌和代謝疾病等有關(guān),預(yù)后較好。本例患者促腎上腺皮質(zhì)激素興奮試驗低于正常人,但血糖水平不高,存在潛在發(fā)生糖尿病的危險,應(yīng)引起注意。

花斑糠疹 (pityriasis versicolor)俗稱“汗斑”,是由馬拉色菌 (Malassezia spp)累及皮膚角質(zhì)層所致的慢性淺部真菌病,皮損表現(xiàn)為色素沉著或減退斑、表面覆蓋有細(xì)小糠秕狀鱗屑。其白斑特點易與融合性網(wǎng)狀乳頭瘤病鑒別:其一,淺褐色皮膚病灶消退后遺留白斑,但有的患者發(fā)病之初就出現(xiàn)小點狀白斑緩慢擴大,相互融合成不規(guī)則形狀的白斑、褐色斑與正常皮膚相間構(gòu)成花斑,與正常皮膚邊界不甚清楚。其二,病損部位有少量細(xì)糠狀脫屑,脫屑較融合性網(wǎng)狀乳頭瘤病輕。其三,好發(fā)部位在前胸、后背、頸部,偶可發(fā)生于上臂、手掌、大腿,甚至發(fā)際內(nèi)頭皮。用紫外線燈照射時,皮損處顯示黃褐色熒光。真菌檢測陽性。

融合性網(wǎng)狀乳頭瘤病與良性黑棘皮病二者之間可能相關(guān),從臨床表現(xiàn)看,融合性網(wǎng)狀乳頭瘤病的皮損與黑棘皮病的皮損相似,均為色素性小丘疹,群集分布,此外兩病的組織病理表現(xiàn)相似,均為表皮角化過度,乳頭瘤樣增生,局灶性棘層肥厚。1994年 Lee等[2]認(rèn)為兩病為同一種疾病的不同表現(xiàn),融合性網(wǎng)狀乳頭瘤病常發(fā)生于肥胖人群和良性黑棘皮病是同類疾病。結(jié)合本例患者,我們也認(rèn)為融合性網(wǎng)狀乳頭瘤病和良性黑棘皮病可能是同一疾病在不同部位的表現(xiàn),但其關(guān)系尚待進一步探討。

本例患者異維 A酸治療有效,值得進一步觀察。

[1] Jang HS,Oh CK,Cha JH,et al.Six casesof confluent and reticulated papillomatosis alleviated by various antibiotics[J].J Am Acad Dermatol,2001,44(4):652-655.

[2] Lee MP,Stiller MJ,McClain SA,et al.Confluent and reticulated papillomatosis:response to high-dose oral isotretinoin therapy and reassessment of epidemiologic data[J].J Am Acad Dermatol,1994,31(2 pt 2):327-331.