劉偉 陳偉 萬喆 李若瑜

(北京大學(xué)第一醫(yī)院皮膚性病科北京大學(xué)真菌和真菌病研究中心,北京 100034)

白念珠菌是臨床上最常見的病原真菌,常引起黏膜、皮膚的感染如念珠菌性龜頭包皮炎、口腔黏膜念珠菌感染,以及深部的侵襲性念珠菌感染如念珠菌血癥等[1],由白念珠菌感染引起的尿道炎并不常見。我們?cè)诠ぷ髦杏龅?1例實(shí)施膀胱造瘺術(shù)后發(fā)生的尿道念珠菌感染,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 病例資料

男性,54歲,因“尿道分泌物并疼痛 1個(gè)月余”,于 2010年 4月 26日就診于我科。查體:體溫36.5℃,呼吸 20次/min,脈搏 100次/min,血壓140/70 mmHg;一般情況尚可;龜頭表面和包皮發(fā)紅,有分泌物;前尿道輕度壓痛、中等硬度,尿道口可擠出黃白色分泌物,呈豆渣樣 (見圖 1);陰囊輕度腫大,睪丸、附睪顯示不清;恥骨上有膀胱造瘺。

患者有排尿不暢史 31 a;于 16個(gè)月前因尿道狹窄所致排尿障礙而行膀胱造瘺術(shù),術(shù)后給予常規(guī)抗感染及抗真菌治療;于造瘺術(shù)后 5個(gè)月 (約 1 a前)因“前尿道硬且排尿時(shí)疼痛”而再次入院,給予抗細(xì)菌治療 2周后病情緩解而出院;3個(gè)月后,因造瘺口分泌物逐漸增多而求治于泌尿科,給予造瘺口換藥及對(duì)癥處理,癥狀緩解;8個(gè)月后 (就診前 1個(gè)月),出現(xiàn)尿道疼痛加重、尿道發(fā)硬,自行口服頭孢類抗生素約 2周,效果不佳,且出現(xiàn)尿道口黃白色豆腐渣樣分泌物經(jīng)泌尿科建議而就診于我科。既往患有糖尿病、肝硬化和慢性丙型肝炎,無高血壓、青光眼等病史。自行膀胱造瘺術(shù)以來每月行造瘺口換藥,并更換膀胱造瘺管。

行尿液常規(guī)檢查示:蛋白微量,隱血 +++,白細(xì)胞 +++,尿糖 +++;尿沉渣示紅細(xì)胞 55.8/μL,白細(xì)胞計(jì)數(shù) 1 838.9/μL,上皮細(xì)胞計(jì)數(shù) (EC)95.4/μL;尿沉渣手工鏡檢:紅細(xì)胞 8～10/HP,白細(xì)胞 310～330/HP。

2 真菌學(xué)檢查

尿道分泌物真菌鏡檢顯示大量的真菌孢子和假菌絲 (見圖 2);真菌培養(yǎng)提示念珠菌屬;進(jìn)一步經(jīng)過 CHROMagar顯色培養(yǎng)基及 API 20C AUX(購(gòu)自生物梅里埃公司)系統(tǒng)進(jìn)行菌種鑒定,提示為白念珠菌。

圖 1 尿道可擠出黃白色分泌物 圖 2 分泌物直接鏡檢可見真菌孢子和假菌絲Fig.1 Light-yellow secretion from urethra Fig.2 Blastospore and pseudohyphae in the urethral secretion under microscope

以 CLSI的抗真菌藥物敏感性試驗(yàn) M27-A2方案測(cè)定各種常見抗真菌藥物對(duì)該病原真菌的最低抑菌濃度,近平滑念珠菌 ATCC22019,克柔念珠菌ATCC6258作為試驗(yàn)的質(zhì)控菌株。實(shí)驗(yàn)用培養(yǎng)基為經(jīng)三氮嗎啡啉丙磺酸 (MOPS)緩沖后,調(diào) RPMI 1640液體培養(yǎng)基的 pH值至7.0。受試藥物最終受試范圍:試范圍:伊曲康唑 (ITC)、伏立康唑(VRC)、兩性霉素 B(AMB)為 0.03～16μg/mL;氟康唑 (FLC)為 0.125～64μg/mL。將受試的念珠菌接種在沙氏瓊脂培養(yǎng)基 (SDA)上,置于 35℃培養(yǎng) 24 h后收集孢子,以血球計(jì)數(shù)板調(diào)整孢子數(shù)為 (1～5)×106/mL,再以 RPMI 1640液體培養(yǎng)基進(jìn)一步稀 1 000倍,即為 2倍于最終接種密度的孢子懸液。

根據(jù) M27-A2來制備藥敏試驗(yàn)用 96孔板,將受試藥物倍比稀釋 (FLC稀釋 10倍,ITC、VRC、AMB均稀釋 50倍)到 2倍于最終濃度后,取 100 μL分別加入第 1～10列各孔,第 11列為不含藥物的生長(zhǎng)對(duì)照,第 12列為 200μL不含藥物和真菌的無菌對(duì)照;加入 100μL制備好的 2倍最終接種濃度的孢子懸液到第 1～11孔后,將其置于 35℃下孵育 48 h。然后肉眼觀察判讀結(jié)果,最低抑菌濃度(MIC)對(duì)于 AMB定義為肉眼觀察到的無真菌生長(zhǎng)的最低藥物濃度;對(duì)于 ITC、VRC、FLC,MIC為肉眼觀察到的生長(zhǎng)明顯減少的最低藥物濃度。所有藥敏試驗(yàn)均重復(fù)操作 2遍,結(jié)果如下:FLC 1μg/mL,ITC 0.125μg/mL,VRC 0.06μg/mL,AMB≤0.5 μg/mL。

3 討 論

由各種原因引起尿痛或尿道不適等癥狀、檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)有膿性、或黏液膿性、或黏液性分泌物時(shí)稱為尿道炎,實(shí)驗(yàn)室檢查時(shí)有以下任意一條即可獲得診斷:①尿道分泌物涂片見多形核白細(xì)胞≥5個(gè)/1 000×視野。②尿液沉渣多形核白細(xì)胞≥15個(gè)/400×視野[2]。根據(jù)這個(gè)標(biāo)準(zhǔn),該患者可以診斷為尿道炎。能夠引起尿道炎的常見病原菌為淋球菌、沙眼衣原體、大腸桿菌等;該患者尿道分泌物中可見大量的真菌孢子和假菌絲,而且分泌物培養(yǎng)得到白念珠菌,因此系白念珠菌感染引起的尿道炎,這種情況與其對(duì)常用的頭孢類抗生素反應(yīng)欠佳相一致。

那么為什么該患者可以發(fā)生尿道的念珠菌感染?美國(guó)有研究表明,約有 10%左右的正常人尿液中可以檢測(cè)到念珠菌。該患者因?yàn)槟虻廓M窄所致排尿障礙而行膀胱造瘺術(shù),術(shù)后盡管給予換藥、抗細(xì)菌以及抗真菌治療,但由于該患者既往存在糖尿病和肝硬化等系統(tǒng)疾病,而且存在尿道狹窄所致排尿障礙,因而推測(cè)念珠菌在尿道滯留,當(dāng)術(shù)后留置造瘺管時(shí)可進(jìn)一步形成念珠菌生物膜,從而發(fā)生感染。生物膜是由細(xì)胞外多聚基質(zhì)包裹的菌絲相互黏附構(gòu)成的有結(jié)構(gòu)的微生物群落[3],是相對(duì)于游離狀態(tài)菌細(xì)胞而言的另一種微生物的存在方式;目前比較明確的是,念珠菌可以定植到人體治療性內(nèi)置醫(yī)療器械表面而形成生物膜并進(jìn)一步引起感染[4-6];形成生物膜之后,念珠菌對(duì)于抗真菌藥物的敏感性明顯降低[7,8]。因此選擇敏感的抗真菌藥物,對(duì)于該患者的有效治療具有重要意義。Hopenthal和 Rinaldi教授認(rèn)為[9],對(duì)于深部念珠菌感染需要延長(zhǎng)治療時(shí),應(yīng)當(dāng)對(duì)所有菌株都測(cè)定藥物敏感性。由于該患者有尿道狹窄 31 a、膀胱造瘺術(shù)后留置造瘺管 16個(gè)月 (每個(gè)月更換造瘺管)、明顯的尿道炎近 1 a、口服頭孢類抗生素治療效果不佳 8個(gè)月余,因此我們對(duì)于所分離到的白念珠菌進(jìn)行了抗真菌藥物敏感性的測(cè)定,結(jié)果發(fā)現(xiàn)對(duì) FLC,ITC,VRC和 AMB均敏感。

[1] Pappas PG,Kauffman CA,Andes D,et al.Clinical practice guidelines for the management of Candidiasis:2009 update by the infectious diseases society of America[J].Clin Infect Dis,2009,48:503-535.

[2] 王千秋,張國(guó)成.性傳播疾病臨床診療指南[M].第一版.上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社,2007:69.

[3] Costerton JW,Lewandowski Z,Caldwell DE,et al.Microbial biofilms[J].Annu Rev Microbiol,1995,49:711-745.

[4] Ramage G,Martinez JP,Lopez-Ribot JL.Cand ida biofilms on implanted biomaterials:a clinically significant problem[J].FEMSYeast Res,2006,6(7):979-986.

[5] Chandra J,Patel JD,Li J,et al.Modification of surface properties of biomaterials influences the ability of Candida albicans to form biofilms[J].Appl Environ Microbiol,2005,71(12):8795-8801.

[6] Coco BJ,Bagg J,Cross LJ,et al.Mixed Cand ida albicans and Candida glabratapopulations associated with the pathogenesisof denture stomatitis[J].Oral Microbiol Immunol,2008,23(5):377-383.

[7] Mukherjee PK,Chandra J.Candida biofilm resistance[J].Drug Resist Updat,2004,7(4-5):301-309.

[8] Ramage G,Saville SP,Thomas DP,et al.Candidabiofilms:an update[J].Eukaryot Cell,2005,4(4):633-638.

[9] Hopenthal,DR,Murray CK,Rinaldi MG.The role of antifungal susceptibility testing in the therapy of Candidiasis[J].Diagn Microb Infect Dis,2004,48(3):153-160.