王光能，李云龍，趙英友

（宣威市第一人民醫(yī)院 外三科，云南 宣威 655400）

腰椎爆裂骨折是臨床常見的脊柱嚴(yán)重?fù)p傷，對(duì)于骨塊突人椎管壓迫硬脊膜、神經(jīng)根造成不完全癱瘓的病例，應(yīng)進(jìn)行手術(shù)治療，但對(duì)采用前路還是后手術(shù)仍存在一些爭議。經(jīng)后路減壓常需切除后方韌帶復(fù)合體（棘突、椎板、棘間韌帶、棘上韌帶）和關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，破壞了脊柱后柱的結(jié)構(gòu)，使脊柱的穩(wěn)定性受到進(jìn)一步損害，增加術(shù)后椎體高度及角度丟失，甚至使畸形、神經(jīng)癥狀和疼痛進(jìn)一步加重，經(jīng)前路減壓直接、徹底，但存在創(chuàng)傷大、手術(shù)時(shí)間長、出血多、危險(xiǎn)性增大等問題。我院2003年5月～2006年12月采用經(jīng)后路椎板間開窗減壓結(jié)合椎弓根螺釘固定、植骨融合治療腰椎爆裂骨折伴不完全截癱患者37例，總結(jié)如下。

資料與方法 本組男25例，女12例。年齡18～58歲，平均38.9歲。高處墜落傷28例，車禍傷6例，重物砸擠傷3例。均為單節(jié)段爆裂骨折，L1骨折11例，L2骨折17例，L3骨折6例，L4骨折3例。1例合并骨盆骨折。3例合并踝關(guān)節(jié)和跟骨骨折。患者均有脊髓神經(jīng)功能損傷的癥狀和體征，F(xiàn)rankel B級(jí)5例，C級(jí)6例D級(jí)26例。

影像學(xué)資料：術(shù)前均攝脊柱正側(cè)位X線片（以受傷節(jié)段為中心）并行CT或MRI檢查，全部患者骨折椎體高度均有不同程度降低，椎體前緣平均高度為正常的33%～70%，平均52.30%；均有不同程度的后凸畸形，后凸Cobb角12°～43°，平均26.4°。所有病例CT顯示傷椎椎板或棘突根部均無骨折移位，椎體后緣不完整，向后移位造成椎管狹窄、硬膜囊和神經(jīng)根受壓，或有大小不等骨片壓迫硬膜囊或神經(jīng)根，其中25例椎體后緣整體位移分別占據(jù)椎管容積的20%～40%，12例有碎裂的游離骨塊突人椎管，向單側(cè)突人者最多占據(jù)椎管矢狀徑的65%。

手術(shù)方法：患者入院后，經(jīng)支持、對(duì)癥治療至生命體征平穩(wěn)，無明顯手術(shù)禁忌時(shí)積極進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備。均在傷后1～10d內(nèi)行手術(shù)治療。在氣管插管全麻下，取俯臥位，腹部懸空，以病椎為中心，后正中切口。充分顯露病椎及其上、下各1個(gè)椎體的椎板、小關(guān)節(jié)突，保留棘突及棘上韌帶，在上、下鄰椎各置入2枚椎弓根螺釘。在病椎與上位椎椎板間開窗，探查椎管，將突入椎管的骨塊取出或用自制的“L”型骨刀將骨塊向前推壓復(fù)位，安裝椎弓根螺釘系統(tǒng)，在C型臂X線機(jī)監(jiān)視下?lián)伍_至椎體高度及脊柱序列恢復(fù)正常（切忌過撐）后固定。取單面帶皮質(zhì)大塊片狀髂骨封閉開窗口，皮質(zhì)骨面朝向椎管封閉開窗口，行椎板、橫突間和關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)間植骨，安裝橫向連接桿固定。切口沖洗、止血，留置負(fù)壓引流管后逐層縫合切口。采用單側(cè)椎板開窗31例。雙側(cè)開窗6例；應(yīng)用中華長城釘棒系統(tǒng)固定9例，AF系統(tǒng)固定7例，RF-III系統(tǒng)固定21例；全部行自體髂骨植骨。術(shù)后常規(guī)靜滴抗生素、脫水劑和激素5d，臥床10周后下地活動(dòng)。定期常規(guī)拍X線片及CT掃描檢查，觀察椎管減壓、骨折椎體高度恢復(fù)、內(nèi)固定和植骨融合情況，并隨訪患者脊髓神經(jīng)功能恢復(fù)情況。

結(jié) 果 術(shù)中定位準(zhǔn)確。未出現(xiàn)螺釘進(jìn)入椎管致術(shù)后神經(jīng)根及脊髓損傷加重情況。手術(shù)時(shí)間110～170min，平均 145min，術(shù)中出血量 350～1100ml，平均670ml。術(shù)后切口淺表感染2例，腦脊液漏2例，經(jīng)相應(yīng)處理后痊愈；1例術(shù)后1周縫線斷裂致腰背部巨大血腫形成，行血腫清除術(shù)后10d切口痊愈。31例獲得隨訪，隨訪時(shí)間8～26個(gè)月，平均15.6個(gè)月。椎體前緣高度由術(shù)前平均52.3%（33%～70%）矯正到術(shù)后的平均92.7%（87%～100%），后凸角由術(shù)前的平均26.4。（12°～43°）矯正到術(shù)后的平均 6.9。（0°～9°），椎管減壓徹底。隨訪期間內(nèi)固定物無斷裂及松動(dòng)，無假關(guān)節(jié)形成。術(shù)后4～6個(gè)月X線片及CT示植骨完全骨性愈合。脊髓神經(jīng)功能恢復(fù)情況見附表，無神經(jīng)癥狀加重病例。23例于術(shù)后10～12個(gè)月取出內(nèi)固定，隨訪中椎體高度無丟失，無脊柱失穩(wěn)病例。

附表 31例獲得隨診患者術(shù)前及末次隨訪時(shí)的Frankel分級(jí)情況

討 論 發(fā)生在不同節(jié)段的脊柱爆裂骨折因相應(yīng)的椎管大小和內(nèi)容物不同可發(fā)生各種類型的神經(jīng)損傷，胸腰段和腰椎骨折主要累及脊髓圓錐（T12～L1）和馬尾神經(jīng)（L2～L5）。與胸椎骨折易累及脊髓實(shí)質(zhì)不同，腰椎爆裂骨折時(shí)脊髓圓錐和馬尾神經(jīng)可有較大的緩沖空間。胥少汀等認(rèn)為，T12以上椎管矢狀徑侵犯達(dá)30%即可損傷脊髓，L1侵犯30%～50%易致脊髓損傷，而L2以下椎管矢狀徑縮小50%馬尾神經(jīng)也不一定損傷。

對(duì)于無脊髓神經(jīng)損傷的腰椎爆裂骨折可采用保守治療或經(jīng)后路器械直接撐開復(fù)位，運(yùn)用韌帶整復(fù)的原理即可。對(duì)于合并不完全截癱的病例則應(yīng)進(jìn)行手術(shù)治療，對(duì)椎管進(jìn)行直接或間接減壓，以利神經(jīng)功能恢復(fù)。常用減壓術(shù)式有經(jīng)前路和后路兩種。前路復(fù)位減壓內(nèi)固定術(shù)在胸腰段陳舊性骨折和嚴(yán)重的爆裂骨折的治療中有一定優(yōu)勢，能夠在直視下解除脊髓、神經(jīng)根的壓迫，恢復(fù)和改善脊髓血運(yùn)，同時(shí)重建脊柱的穩(wěn)定性，從力學(xué)角度分析，其在維持脊椎前柱高度方面較后路固定更為可靠。但也存在創(chuàng)傷較大、出血較多、手術(shù)時(shí)間長、對(duì)胸腰椎骨折脫位難以復(fù)位等問題，且不適宜急診手術(shù)，臨床上應(yīng)嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證。后路減壓椎弓螺釘內(nèi)固定手術(shù)解剖較簡單，創(chuàng)傷小，出血少。操作較容易，被廣泛應(yīng)用于脊柱損傷的治療。并可用于急診手術(shù)。采取椎板開窗減壓的術(shù)式既達(dá)到了充分減壓的目的，又保留了后方韌帶復(fù)合體（棘突、棘上韌帶、棘間韌帶）和關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，最大程度上保留了脊柱后部的骨和韌帶結(jié)構(gòu)，與文獻(xiàn)報(bào)道切除后方韌帶復(fù)合體椎管全環(huán)減壓相比，術(shù)中出血少，手術(shù)時(shí)間短，取出內(nèi)固定后可保持良好脊柱功能。再者，由于椎板切除有限，可方便地應(yīng)用切取的大塊片狀髂骨完全覆蓋骨窗，可有效防止廣泛椎板切除術(shù)后的疤痕粘連、醫(yī)源性脊柱不穩(wěn)等并發(fā)癥；同時(shí)保留了完整的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、棘突和大部分的椎板，植骨床面積較椎板切除術(shù)增加.利于進(jìn)行充分的植骨，從而提高脊柱融合率。

本組患者結(jié)合術(shù)前CT檢查結(jié)果，了解骨折的類型、位置和移位程度，采用單側(cè)或雙側(cè)椎板開窗的減壓方式，有針對(duì)性地進(jìn)行椎管減壓。選擇病例的指征包括：⑴傷椎椎板或棘突根部無骨折移位；⑵術(shù)前CT顯示傷椎后緣整體移位，在胸腰段占位小于椎管矢狀徑的30%，下腰椎小于50%，椎管狹窄，硬膜囊和神經(jīng)根受壓；⑶椎體后緣有突人椎管的游離碎骨塊。術(shù)中減壓時(shí)，對(duì)整塊的椎體后緣骨折，可在對(duì)硬膜基本無干擾下用“L”型骨鑿向前推壓復(fù)位；較小的游離骨塊直接取出。較大的游離骨塊取出困難時(shí)，采取推壓復(fù)位或用骨刀分割后逐塊取出。術(shù)中用神經(jīng)剝離子探查硬膜前方無受壓、神經(jīng)根松弛、根管擴(kuò)大，椎管通暢性良好，即完成減壓。術(shù)后經(jīng)CT證實(shí)椎管容積得到了有效恢復(fù)，術(shù)后隨訪時(shí)無1例神經(jīng)損傷癥狀加重者，包括L1（11例）和L2骨折（17例）可能累及脊髓圓錐的患者，證實(shí)手術(shù)操作是安全的，無醫(yī)源性神經(jīng)損傷的發(fā)生。術(shù)后脊髓神經(jīng)功能較術(shù)前均有不同程度恢復(fù)，骨折椎體復(fù)位滿意，傷椎前緣高度由術(shù)前平均52.3%矯正到術(shù)后的平均92.7%。脊柱后凸畸形得到明顯矯正。在隨訪期間未發(fā)生內(nèi)固定物斷裂及松動(dòng)，術(shù)后4～6個(gè)月復(fù)查X線片及CT顯示植骨床完全骨性愈合，無假關(guān)節(jié)形成。23例在取出內(nèi)固定后，椎體高度無明顯丟失，無脊柱失穩(wěn)病例。

后路復(fù)位內(nèi)固定器械如傳統(tǒng)的Harrington棒和Luque棒技術(shù)，固定節(jié)段長，創(chuàng)傷大，且僅對(duì)脊柱后路實(shí)施固定，往往限用于脊柱中、后柱結(jié)構(gòu)完整和穩(wěn)定的患者。對(duì)于治療“三柱”損傷的爆裂骨折，存在復(fù)位不足、固定力差、易折斷等缺點(diǎn)，椎弓根螺釘系統(tǒng)以椎弓根為樁基，通過釘棒桿的連接，完成對(duì)脊柱的三維矯正和三柱固定，并可進(jìn)行軸向撐開或壓縮，實(shí)施堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定重建脊柱穩(wěn)定性，符合脊柱骨折三維固定的原理。本組病例應(yīng)用中華長城釘棒系統(tǒng)固定9例，AF系統(tǒng)固定7例，RF-III系統(tǒng)固定21例，隨訪結(jié)果證實(shí)復(fù)位作用明顯。文獻(xiàn)報(bào)道，后路復(fù)位的軸向撐開力是使椎管內(nèi)骨折塊復(fù)位的主要力量，可以幫助恢復(fù)椎管及神經(jīng)根管的容積，部分解除脊髓和神經(jīng)根的受壓。利用這一特點(diǎn)，術(shù)中對(duì)于骨折向后占位明顯的病例。我們采取先用椎弓根螺釘固定復(fù)位后，暫時(shí)去除需要減壓側(cè)的固定桿，再進(jìn)行開窗減壓，使操作更安全、方便。必要時(shí)交替進(jìn)行上述操作步驟，進(jìn)行雙側(cè)對(duì)稱開窗。隨訪結(jié)果證實(shí)臨床療效優(yōu)良，無斷釘、斷棒的情況發(fā)生。

文獻(xiàn)報(bào)道經(jīng)椎弓根螺釘內(nèi)固定治療胸腰椎骨折術(shù)后存在矯正度丟失、內(nèi)固定松動(dòng)脫出或因張力過大而斷裂等不足，主要是由于螺釘固定撐開復(fù)位傷椎時(shí)，盡管椎體高度恢復(fù)，但壓縮的松質(zhì)骨未完全復(fù)位，傷椎內(nèi)存在較大的空隙，從而形成一個(gè)缺少椎體內(nèi)部骨性完整的椎骨，即所謂“蛋殼”樣變，因此目前多主張對(duì)不穩(wěn)定型骨折在行內(nèi)固定后的同時(shí)作植骨融合術(shù)，以達(dá)到脊柱的長久穩(wěn)定。本組病例隨訪的X線片和CT影像亦證實(shí)，復(fù)位后的傷椎內(nèi)存在骨質(zhì)缺損造成的“空虛”現(xiàn)象。由于腰椎是人體脊柱最主要的承重結(jié)構(gòu)，脊柱的長期穩(wěn)定有賴于椎體本身生物力學(xué)性能的重建，內(nèi)固定僅是提供暫時(shí)的穩(wěn)定，只有通過確實(shí)的脊柱后外側(cè)植骨融合，以彌補(bǔ)傷椎“蛋殼”樣變導(dǎo)致的前柱支撐力不足，保證脊柱的永久性穩(wěn)定和防止復(fù)位再丟失。因此，術(shù)中應(yīng)切實(shí)采取以下步驟以提高脊柱融合的成功率，預(yù)防術(shù)后再次畸形發(fā)生：⑴認(rèn)真剔除椎板、棘突、橫突和關(guān)節(jié)突周圍的軟組織，使骨面暴露出血，將皮質(zhì)骨用骨刀打成“魚鱗狀”。⑵切取合適大小的片狀髂骨，用帶皮質(zhì)骨的骨面覆蓋椎板開窗處，增加植骨床面積，髂骨周圍覆蓋修剪成條狀的松質(zhì)骨。⑶重視小關(guān)節(jié)突問植骨融合，仔細(xì)切除小關(guān)節(jié)突周圍的關(guān)節(jié)囊，骨鑿或尖嘴咬鉗沿關(guān)節(jié)方向“V”形切除軟骨面，用髂骨松質(zhì)骨嵌塞間隙并夯實(shí)。⑷在椎板植骨的同時(shí)，作橫突間的后外側(cè)植骨。⑸切取的髂骨隨用隨取，減少體外放置時(shí)間。⑹先植人適量的髂骨后再放置固定棒。以期植在腰椎后部結(jié)構(gòu)與固定棒之間的片狀髂骨形成“夾心式植骨”，達(dá)到加壓植骨、提高融合質(zhì)量的目的。術(shù)后臥床時(shí)間應(yīng)適當(dāng)延長至10周以后.期待傷椎骨愈合以增加前路支撐作用。本組隨訪病例經(jīng)X線片和CT檢查顯示椎板和小關(guān)節(jié)突周圍有連續(xù)的骨痂，雙側(cè)橫突間大片的融合骨橋形成。

總之，椎板開窗減壓并椎弓根螺釘固定術(shù)治療腰椎爆裂骨折可以在實(shí)施有效固定和椎管間接減壓的同時(shí)進(jìn)行充分的椎管直接減壓，最大限度地增加神經(jīng)恢復(fù)的可能性，既可避免椎管狹窄造成繼發(fā)的神經(jīng)損傷，又能減少術(shù)后硬膜外纖維粘連，提高脊柱融合率。只要適應(yīng)證選擇恰當(dāng)，臨床治療效果好。