陶安周

（德宏州醫(yī)療集團(tuán)人民醫(yī)院 耳鼻咽喉科，云南 德宏 678400）

面神經(jīng)彎曲穿行于顳骨內(nèi)部，顳骨骨折常并發(fā)面癱，由于意外交通事故日益增多，顱腦外傷顱底骨折不少伴發(fā)顳骨骨折出現(xiàn)面癱。外傷性面癱傷情較復(fù)雜，有時(shí)可多段損傷，顳骨骨折所致面癱的處理至今仍存在爭(zhēng)議，2005年5月～2009年12月間我們選擇了16例傷后即面癱的患者進(jìn)行了手術(shù)治療，并取得了較好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下：

臨床資料 16例病人中，男性14例，女性2例，年齡12～39歲，平均30歲。左側(cè)面癱11例，右側(cè)面癱5例，病程為2周至4個(gè)月。16例面癱均為外傷至顳骨骨折引發(fā)，全部患者都經(jīng)過(guò)使用包括激素，血管擴(kuò)張藥，神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥等保守治療10d但面癱無(wú)改善。

按照House1985年提出的面神經(jīng)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，16例中臨床面神經(jīng)功能評(píng)為Ⅳ級(jí)2例Ⅴ級(jí)11例Ⅵ級(jí)3例，16例病人均做顳骨薄層CT掃描〔冠狀位+水平位〕，電測(cè)聽(tīng)，聲導(dǎo)抗，流淚試驗(yàn)，味覺(jué)試驗(yàn)等，并初步確定受損部位在膝狀神經(jīng)節(jié)至垂直段間，感音神經(jīng)性聾3例，傳導(dǎo)性耳聾8例，混合型耳聾5例?？v行骨折13例，橫行骨折2例，混合性骨折1例。

手術(shù)方法：手術(shù)均在全麻下用顯微鏡和電鉆進(jìn)行操作，取耳后切口，乳突進(jìn)路，切開皮膚，皮下組織暴露乳突骨質(zhì)后多能找到骨折線，做乳突輪廓化，磨開上鼓室顯露錘—砧關(guān)節(jié)，并沿骨折線尋找面神經(jīng)管骨折部，發(fā)現(xiàn)骨折部位為：膝狀神經(jīng)節(jié)部8例，水平段5例，錐段2例，垂直段1例，用電鉆磨除面神經(jīng)后氣房顯露面神經(jīng)乳突段，磨開面神經(jīng)隱窩顯露砧—鐙關(guān)節(jié)和面神經(jīng)水平段，斷橋剪斷錘骨頭，磨開匙突上內(nèi)顯露面神經(jīng)膝狀神經(jīng)節(jié)，并找到相應(yīng)的面神經(jīng)管骨折部，小心清除骨折部的碎骨片，見(jiàn)面神經(jīng)有水腫，膨出或神經(jīng)鞘膜下血跡，同時(shí)用金剛鉆磨開骨折部上、下面神經(jīng)管段骨質(zhì)，至面神經(jīng)正常部，并切開水腫的神經(jīng)鞘膜。7例伴聽(tīng)骨鏈脫位，故重建聽(tīng)骨鏈，并1期行鼓室成形術(shù)，8例行外耳道后壁重建，術(shù)后給抗炎，神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)治療1周后出院。

結(jié) 果 ⑴手術(shù)中確定面神經(jīng)損傷部位為：膝狀神經(jīng)節(jié)部8例，水平段5例，錐段2例，垂直段1例。⑵16例病人手術(shù)均隨訪，時(shí)間為8個(gè)月至4年7月，結(jié)果以HouseBrackmann〔H-B〕分級(jí)法作為療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)后面癱狀況均有明顯好轉(zhuǎn)。面神經(jīng)功能恢復(fù)情況見(jiàn)附表。

討 論 顳骨骨折至面癱的外科治療有一定的爭(zhēng)議。有認(rèn)為70%的病人可自然恢復(fù)，而取觀察方試。但據(jù)陳兵等研究發(fā)現(xiàn)，面神經(jīng)損傷后神經(jīng)內(nèi)壓在不同損傷時(shí)期有不同，其高峰期在損傷后1周，隨著神經(jīng)的變性和神經(jīng)內(nèi)壓的升高，其直徑逐漸增大，3～4周后才接近正常，但此時(shí)已有大量軸突壞死，面神經(jīng)功能將恢復(fù)不完全。故損傷后1～2周實(shí)施減壓手術(shù)較為合適。患者傷后即發(fā)生面癱是外力瞬間作用于面神管，造成面神經(jīng)管的骨折錯(cuò)位而傷及面神經(jīng)，如果顳骨薄層CT有明確的骨折線或聽(tīng)力下降者，經(jīng)保守治療無(wú)效使用外科治療是必要的。

附表 面神經(jīng)功能恢復(fù)情況

做面神經(jīng)減壓手術(shù)，術(shù)前面神經(jīng)受損部位的定位診斷非常重要，但基層醫(yī)院條件有限，我們從以下幾方面考慮：①通過(guò)仔細(xì)閱讀顳骨薄層CT掃描可觀察顳骨骨折是橫行，縱行或混合骨折。②術(shù)前做流淚試驗(yàn)可判斷面神經(jīng)受傷部位于膝狀神經(jīng)上或下，做流淚試驗(yàn)可判斷面神經(jīng)受傷部位于垂直段上或下。③術(shù)前聽(tīng)力學(xué)檢查判斷聽(tīng)骨鏈及內(nèi)耳是否受損，從而認(rèn)識(shí)面神經(jīng)水平段受傷情況。經(jīng)過(guò)認(rèn)真的術(shù)前檢查基本確定面神經(jīng)受損節(jié)段和受傷程度，手術(shù)前做好充分準(zhǔn)備是手術(shù)成功率的必要措施。

外傷性面癱發(fā)生在面神經(jīng)水平段和垂直段，無(wú)須全程減壓，但神經(jīng)鞘膜一定要切開，并且神經(jīng)管一定要磨開至正常面神經(jīng)為止，面神經(jīng)全程減壓可增加手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生機(jī)率，本組16例患者采用了面神經(jīng)受傷部及相鄰節(jié)段減壓方式，具體減壓至面神經(jīng)正常3mm左右并取得了良好的效果。