楊晏斌，匡 靜，康 瑋，苞 蕾

（昆明市婦幼保健院 產(chǎn)科，云南 昆明 650051）

除了較小或帶蒂肌瘤例外，剖宮產(chǎn)時同時行子宮肌瘤剔除術(shù)歷來受到爭議。大多數(shù)的產(chǎn)科教科書不建議剖宮產(chǎn)時子宮肌瘤剔除術(shù)，由于理論上存在術(shù)后頑固性出血發(fā)病率增加，術(shù)后并發(fā)癥增加[1,2]。

本文主要目的是確定是否在剖宮產(chǎn)術(shù)時同時行子宮肌瘤剔除術(shù)導致產(chǎn)后出血及圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率增加，并主要確定產(chǎn)時出血的危險。

材料與方法 設(shè)計使用回顧性隊列研究：從1999年7月～2010年7月，用計算機檢索醫(yī)院的病案記錄。通過檢索ICD-10子宮肌瘤和剖宮產(chǎn)診斷代碼。確定有267例妊娠合并肌瘤的記錄符合納入標準，其中該研究組患者有110例剖宮產(chǎn)術(shù)同時行子宮肌瘤剔除術(shù)。對照組患者157例剖宮產(chǎn)未行肌瘤剔除術(shù)。這些產(chǎn)婦符合以下條件：⑴剖宮產(chǎn)分娩；⑵孕前、產(chǎn)前超聲檢查或術(shù)中發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤；⑶有入院和產(chǎn)后紅細胞壓積數(shù)據(jù)；⑷沒有產(chǎn)前出血（例如，前置胎盤或胎盤早剝）；⑸在剖宮產(chǎn)術(shù)中除了子宮肌瘤剔除術(shù)沒有附加其它手術(shù)（如計劃中的子宮切除術(shù)或輸卵管結(jié)扎術(shù)）；⑹無凝血功能異常。

提取資料包括年齡，胎次，分娩胎齡，剖宮產(chǎn)類型，肌瘤大小及位置。對于接受子宮肌瘤剔除術(shù)的研究組患者，查看記錄和病理報告，分析切除子宮肌瘤的大小。對于對照組，從手術(shù)記錄獲得子宮肌瘤的大小。

主要結(jié)果分析術(shù)前和術(shù)后紅細胞壓積改變，產(chǎn)后發(fā)熱，手術(shù)時間和術(shù)后住院時間。出血定義為術(shù)后紅細胞壓積值下降10%，或術(shù)中需要輸血。手術(shù)時間計算從切開皮膚至皮膚縫合完成。發(fā)熱的定義為術(shù)后體溫大于或等于38.0℃。統(tǒng)計學方法：分析采用χ2檢驗和t檢驗。閾值的意義被定義為 P＜0.05。

結(jié) 果 在研究期間，110位婦女接受剖宮產(chǎn)子宮肌瘤剔除術(shù)（研究組），157位婦女僅接受剖宮產(chǎn)術(shù)（對照組）。2組的統(tǒng)計學特征見表1。她們的年齡中位數(shù)，孕齡中位數(shù)，和肌瘤中位數(shù)的大小相似。2組患者大多數(shù)為橫切口子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)。

接受剖腹產(chǎn)子宮肌瘤剔除術(shù)患者。其中86%的患者為術(shù)前發(fā)現(xiàn)，包括孕期疼痛等癥狀的具體表現(xiàn)，有14%的患者記錄為術(shù)中偶然發(fā)現(xiàn)。其中粘膜下肌瘤5例(5%)；肌壁間肌瘤32例(29%)；漿膜下肌瘤41例(37%)；多發(fā)性肌瘤32例(29%)。

剖宮產(chǎn)術(shù)同時行子宮肌瘤剔除組與對照組比較的主要結(jié)果見表2。在子宮肌瘤剔除術(shù)組出血的發(fā)生率是12.6%，對照組是12.8%（P值=0.95）。研究組中的1例病人產(chǎn)后因貧血癥狀需要輸血（0.9%）在對照組3例需要輸血（1.2%），術(shù)中2例和產(chǎn)后1例。在子宮肌瘤剔除術(shù)組，紅細胞壓積的平均變化為4.5%，其中有13例患者的紅細胞壓積的變化在10%以上。在對照組，紅細胞壓積的平均變化為5.1%，其中30例患者血細胞壓積的變化超過10%。2組中都沒有患者需要行子宮切除或栓塞。發(fā)熱的發(fā)病率沒有顯著差異，平均手術(shù)時間或平均住院天數(shù)的發(fā)病率也沒有顯著差異。分析表明，根據(jù)樣本統(tǒng)計出血的發(fā)生率，子宮肌瘤剔除術(shù)組與對照組相比增加沒有統(tǒng)計學意義。

表2 剖宮產(chǎn)子宮肌瘤剔除組（研究組）與對照組結(jié)果比較

子宮肌瘤剔除的大小結(jié)果見表3。由剖宮產(chǎn)時剔除的子宮肌瘤的類型，以及剔除肌瘤的位置（即漿膜下，肌壁間，粘膜下），進行分析。在32例接受壁間肌瘤剔除術(shù)的患者中，21.2%的患者達到了出血的標準。比較對照組12.8%的患者達到了出血的標準，這一增加比例沒有達到統(tǒng)計學意義 （P＝0.08）。

表3 2組子宮肌瘤的大小與出血率的比較（%）

討 論 剖宮產(chǎn)的過程中遇到的子宮肌瘤的處理是產(chǎn)科手術(shù)中的一道難題。有人認為，妊娠子宮高度充血，肌瘤變軟，手術(shù)剔除肌瘤時出血難以控制，增加產(chǎn)后出血及產(chǎn)褥感染發(fā)生的機會。此外，胎兒娩出后，子宮收縮變形，肌瘤位置改變，肌瘤與周圍界限不清，增加手術(shù)難度，術(shù)后易發(fā)生感染，且產(chǎn)后肌瘤縮小，故認為除漿膜下肌瘤外不主張行肌瘤剔除術(shù)[3]。剖腹產(chǎn)術(shù)中雖然不鼓勵子宮肌瘤切除。另有作者的觀點與上述意見相同，認為剖宮產(chǎn)時若不剔除肌瘤，產(chǎn)后子宮肌瘤的存在必然影響子宮的復舊[4]，事實上，許多產(chǎn)科醫(yī)生仍選擇子宮下段橫切口剖腹產(chǎn)，而不是古典的剖宮產(chǎn)為手段，以避免子宮下段手術(shù)中同時行子宮肌瘤剔除術(shù)增加術(shù)中出血的風險。這項研究有助于消除剖宮產(chǎn)子宮肌瘤剔除術(shù)，短期發(fā)病增加的一些擔憂。我們在這項研究的結(jié)果表明，在剖宮產(chǎn)時施行子宮肌瘤剔除術(shù)不會增加出血的危險，增加術(shù)后發(fā)燒風險，或延長住院時間。結(jié)果與Li H.等人的研究結(jié)果一致[5]。選擇有經(jīng)驗的術(shù)者對剖宮產(chǎn)病人同時行子宮肌瘤剔除術(shù)，可能是安全的。

但是，對于子宮底，子宮后壁和壁間肌瘤的患者應(yīng)該慎重對待。雖然接受壁間肌瘤剔除術(shù)或子宮肌瘤直徑大于6cm的患者，和對照組比較沒有顯著差異，但是這種差別可能是由于樣本量小，因此無法檢測到差別。因此，壁間子宮肌瘤剔除術(shù)和多發(fā)性子宮肌瘤剔除術(shù)，應(yīng)謹慎進行。同時，對于一個可明確的漿膜下子宮肌瘤的病人或帶蒂肌瘤阻礙子宮下段的患者，我們的研究結(jié)果表明，該手術(shù)可以安全地完成。最近的幾項研究和已經(jīng)應(yīng)用的技術(shù)，可以最大限度地減少剖宮產(chǎn)術(shù)中子宮肌瘤剔除術(shù)的出血，包括子宮止血帶和B-Lych縫合術(shù)[6]，雙側(cè)子宮動脈結(jié)扎術(shù)和電凝術(shù)[7,8]。這些技術(shù)都在我們的臨床研究中使用，他們可能會進一步降低剖宮產(chǎn)術(shù)同時行子宮肌瘤剔除術(shù)中的失血。一項包括29名被研究者的前瞻性非隨機對照研究發(fā)現(xiàn)剖宮產(chǎn)術(shù)同時行子宮肌瘤剔除術(shù)不會影響將來的妊娠[9]。

由于我們的回顧性研究設(shè)計，研究中有許多限制和多種可能出現(xiàn)的偏差，即報告偏差和選擇的偏差。當進行子宮肌瘤剔除術(shù)，手術(shù)記錄肌瘤的位置不準確，可能在單獨接受剖宮產(chǎn)的病人過程記錄不全。此外，由于85%的病人接受子宮肌瘤剔除術(shù)并沒有清楚地記錄的過程，可能有一定程度的選擇偏差。

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