方克偉，李澤惠，李志鵬，邱學(xué)德，李海丹，何 進(jìn)，萬(wàn)偉鳴，徐鴻毅

（昆明醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院 泌腎外科，云南 昆明 650101）

女性膀胱頸梗阻（Female bladder neck obstruction,FBNO）又稱(chēng)膀胱頸硬化癥，Marion病等。其病因、發(fā)病機(jī)制目前尚缺乏統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，本病可發(fā)生于任何年齡，以老年者居多，年齡越大發(fā)病率越高，發(fā)病年齡多在30歲以上，且多發(fā)生于已婚生育過(guò)的婦女，在女性排尿異常疾病中占0.5%～4.6%[1,2]。女性膀胱頸梗阻是一種臨床綜合征，主要為排尿困難的表現(xiàn)，嚴(yán)重者引起尿潴留，甚至腎積水等?，F(xiàn)將我科2003年1月～2010年5月收治的46例患者行經(jīng)尿道等離子電切治療的效果報(bào)告如下。

對(duì)象與方法 本組46例，年齡31～81歲，平均59歲。病程8個(gè)月～16年，平均4.5年。38例（82.6%）臨床表現(xiàn)為經(jīng)久不愈排尿困難癥狀，主要有排尿等待、尿線(xiàn)細(xì)、排尿費(fèi)力、尿不盡、排尿中斷、排尿延緩、下腹脹痛或不適、需增加腹壓排尿、尿潴留等，其中6例合并1次或多次急性尿潴留；3例伴有慢性尿潴留，并有不同程度的雙腎積水，其中1例合并有膀胱結(jié)石。另外8例合并有排尿刺激癥狀，表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿痛、夜尿增多等；18例伴有下尿路感染。

診斷方法：詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史和仔細(xì)的下腹部、泌尿生殖系統(tǒng)的體檢，46例均排外非原發(fā)性的膀胱頸梗阻所致的排尿障礙。46例均行B超檢查，2例有雙腎中度積水、雙側(cè)輸尿管輕度擴(kuò)張，1例雙腎重度積水同時(shí)有膀胱結(jié)石直徑約2.5cm；殘余尿(RUV)50～700ml，平均(140±85)ml。KUB+IVP 檢查顯示7例膀胱邊緣不光滑并有憩室形成，腎、輸尿管積水3例。尿常規(guī)提示W(wǎng)BC＞5個(gè)/HP者18例，中段尿培養(yǎng)有大腸桿菌生長(zhǎng)者5例，表皮葡萄球菌生長(zhǎng)者1例。血清尿素氮和肌酐升高者2例。全部病例均行膀胱鏡檢查，膀胱壁有不同程度小梁、小室形成，1例合并有結(jié)石約2.5cm。28例膀胱頸部5～7點(diǎn)明顯抬高，隆起如堤壩狀，18例頸口纖維化形成環(huán)形狹窄；9例伴有膀胱三角區(qū)及頸部黏膜濾泡樣增生。所有患者行尿動(dòng)力學(xué)檢查，最大尿流率(Qmax)為(8.6±2.3)ml/s；平均尿流率(AFR)為(5.9±2.5)ml/s，排尿時(shí)間(56.9±7.8)s，排尿曲線(xiàn)呈低平梗阻曲線(xiàn)；最大尿流率時(shí)逼尿肌壓 (Pdet)為 (66.2 ±5.8)cmH2O(1cm H2O=0.098kPa)，國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分(IPSS評(píng)分)為(24.6±4.8)分。

治療方法：1例腎臟積水者，留置導(dǎo)尿管引流尿液1周；2例腎積水并功能不全者行膀胱穿刺造瘺引流尿液2周，待腎積水減輕或腎功能基本恢復(fù)正常，電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂基本糾正后手術(shù)。合并下尿路感染者，先控制下尿路感染。

46例患者均于連續(xù)硬膜外麻醉下行經(jīng)尿道等離子膀胱頸電切除術(shù)。取膀胱截石位，1例合并膀胱結(jié)石者，先行經(jīng)尿道膀胱結(jié)石鈥激光碎石，完全粉碎，沖洗器沖出后，再行膀胱頸電切除術(shù)。用環(huán)狀電極經(jīng)尿道切割膀胱頸，切割功率160W，電凝功率80W。膀胱頸口縮小呈環(huán)狀縮窄者，用環(huán)狀電極切割膀胱頸3、9點(diǎn)，深達(dá)肌層，再切除3、9點(diǎn)之間6點(diǎn)方向的組織，直至看到攣縮的纖維環(huán)被切開(kāi)，切除長(zhǎng)度為1.0cm以?xún)?nèi)，必要時(shí)電切膀胱頸部1周。膀胱頸后唇隆起、抬高呈堤壩樣改變的患者，從膀胱頸部6點(diǎn)開(kāi)始，深至肌層（一般0.5～0.8cm），完整切除攣縮纖維環(huán)。以此作為標(biāo)志向兩側(cè)半環(huán)形切除至3、9點(diǎn)，長(zhǎng)度約1.0cm。術(shù)畢，從后尿道觀察膀胱頸部開(kāi)口與膀胱三角區(qū)基本在同一平面。9例伴三角區(qū)和頸部黏膜濾泡樣增生者，同時(shí)行局部電切除術(shù)。術(shù)后留置置20-22F導(dǎo)尿管5～7d。

統(tǒng)計(jì)方法：采用SPSS15.0軟件包進(jìn)行分析，計(jì)算數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示。手術(shù)前后自身對(duì)比采用配對(duì)t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。率的比較采用χ2檢驗(yàn)。

結(jié) 果 手術(shù)時(shí)間15～45min，平均30min。術(shù)中出血＜50ml，無(wú)術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥。術(shù)后5～7d拔除尿管，1例（2.2%）排尿無(wú)改善，其余患者（97.8%）排尿通暢。12例不同程度尿頻、尿急、尿痛，經(jīng)對(duì)癥治療3～4周緩解。術(shù)后病理示膀胱頸部組織均有不同程度的纖維組織和平滑肌增生，其中40例（87.5%）伴有淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)等慢性炎癥性改變。42例（91.3%）隨訪(fǎng)3～91個(gè)月，平均28個(gè)月，超聲和IVU檢查顯示2例腎積水和輸尿管擴(kuò)張消失，1例術(shù)前為重度腎積水者為中度腎積水，所有患者腎功能指標(biāo)恢復(fù)正常。41例（89.1%）術(shù)后1～3個(gè)月排尿恢復(fù)正常，隨訪(fǎng)期間未見(jiàn)梗阻復(fù)發(fā)。術(shù)后3月IPSS評(píng)分為（8.5±4.3）分，與術(shù)前 （24.6±4.8分）比較有明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；最大尿流率Qmax，B超測(cè)殘余尿，排尿時(shí)間，Pdet Qmax（40.9±5.6）cmH2O等與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（見(jiàn)附表）。排尿曲線(xiàn)正常。1例（2.3%）排尿無(wú)改善者，為慢性尿潴留并腎功能不全者，口服-受體阻滯劑及溴吡斯的明，9個(gè)月后排尿好轉(zhuǎn)，測(cè)Qmax 11.3ml/s，殘余尿100ml，又3月后，Qmax13.1ml/s，殘余尿60ml，給予拔除造瘺管，現(xiàn)隨訪(fǎng)中排尿穩(wěn)定。

附表 術(shù)后隨訪(fǎng)結(jié)果與術(shù)前比較

討 論 FBNO可發(fā)生于任何年齡，年齡越大，發(fā)病率越高。其病因及發(fā)病機(jī)制十分復(fù)雜，目前缺乏統(tǒng)一認(rèn)識(shí)。周云曉[3]復(fù)習(xí)文獻(xiàn)認(rèn)為FBNO的發(fā)病機(jī)制有：⑴先天性：膀胱間葉組織發(fā)育障礙所致，其病變主要為括約肌的增生肥厚。⑵后天性：膀胱頸長(zhǎng)期受慢性炎癥刺激，妨礙了逼尿肌收縮時(shí)頸部的開(kāi)放機(jī)制；長(zhǎng)期慢性炎癥致膀胱頸部粘膜下層及肌層的纖維彈性組織增生與攣縮；激素平衡失調(diào)致尿道周?chē)袤w增生，產(chǎn)生與男性前列腺增生相同的癥狀與后果。對(duì)于上述各發(fā)病原因及確切致病過(guò)程，尚有待進(jìn)一步的研究。本組46例患者病理結(jié)果顯示：膀胱頸部組織均有不同程度的纖維組織和平滑肌增生，87.5%的患者伴有慢性炎癥改變，這提示膀胱頸部長(zhǎng)期慢性炎癥刺激可能是FBNO的主要原因。可能的病理過(guò)程是：長(zhǎng)期慢性炎癥膀胱頸部，使該處黏膜充血肥厚、膀胱頸部平滑肌纖維增生，黏膜下層及肌層的纖維彈性組織增生與攣縮，從而形成FBNO。

對(duì)FBNO病理目前尚缺乏統(tǒng)一認(rèn)識(shí)。提出的學(xué)說(shuō)很多,多以手術(shù)切除的組織病理檢查為依據(jù)。綜合文獻(xiàn)[3]，病理改變大致分為以下幾類(lèi)：⑴平滑肌纖維增生肥大；⑵大量的平滑肌組織被彈性纖維組織代替（纖維組織增生）；⑶膀胱頸部尿道周?chē)袤w的增生；⑷膀胱頸部粘膜下炎性浸潤(rùn)與水腫，并有較大比例的鱗狀上皮化生。另外，膀胱頸部和后尿道存在豐富的α受體，長(zhǎng)期炎癥刺激在一定條件下影響逼尿肌和括約肌協(xié)調(diào)，加重膀胱頸梗阻[4]。本組46例患者的膀胱頸部組織均有纖維組織和平滑肌增生，只是二者的比例程度不同，而且40例（87.5%）患者同時(shí)可見(jiàn)慢性炎癥改變，未見(jiàn)到尿道周?chē)袤w的增生，提示FBNO的病理類(lèi)型是復(fù)雜、多樣的，同一患者可能是多種病理改變、不同患者的病理改變不一樣，但以炎癥性改變?yōu)橹鳌?/p>

中年以上女性出現(xiàn)進(jìn)行性排尿困難是FBNO早期診斷的關(guān)鍵，醫(yī)師應(yīng)通過(guò)病史、臨床癥狀及體檢初步除外神經(jīng)源性膀胱及其它病變所致的排尿障礙。應(yīng)用B超測(cè)定殘余尿量及隨訪(fǎng)監(jiān)測(cè)。膀胱尿道鏡檢查是診斷本病的重要方法，一般表現(xiàn)為：膀胱內(nèi)小梁增生、?。┦倚纬?、膀胱頸部攣縮或纖維化、膀胱頸部后唇抬高、后尿道慢性炎癥改變等，同時(shí)明確有無(wú)結(jié)石、腫瘤等合并癥。本組患者全部有上述表現(xiàn)，9例有膀胱粘膜的改變，1例有結(jié)石。尿動(dòng)力學(xué)檢查是評(píng)價(jià)排尿狀況的重要客觀指標(biāo)，對(duì)本病具有重要的診斷價(jià)值，主要表現(xiàn)為梗阻性排尿：最大尿流率降低、最大尿流率時(shí)的逼尿肌壓升高、排尿時(shí)間延長(zhǎng)等。尿動(dòng)力學(xué)檢查時(shí)逼尿肌功能狀況，對(duì)決定手術(shù)與否有決定性的作用。本組43例（93.4%）最大尿流率＜12ml/s， 3 例 （6.4%）＜15ml/s； 排 尿 時(shí) 間（56.9±7.8）s，排尿曲線(xiàn)呈低平梗阻曲線(xiàn)；最大尿流率時(shí)逼尿肌壓(Pdet)為(66.2±5.8)cmH2O(1cmH2O=0.098kPa)，殘余尿全部＞50ml。這與其他研究結(jié)果[5,6]是一致的。國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分（IPSS評(píng)分）為（24.6±4.8）分。本組結(jié)果提示詳細(xì)的病史詢(xún)問(wèn)，嚴(yán)格的體檢，應(yīng)用膀胱尿道鏡檢、尿動(dòng)力學(xué)分析即可確診FBNO。

FBNO的主要后果是導(dǎo)致排尿受阻，進(jìn)而導(dǎo)致感染反復(fù)發(fā)作，加重纖維化，早期手術(shù)解除梗阻有利于防止膀胱逼尿肌和腎功能進(jìn)一步損害，本組1例手術(shù)后恢復(fù)較慢，與梗阻時(shí)間長(zhǎng)、程度重有關(guān)。傳統(tǒng)手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)后恢復(fù)慢，且易導(dǎo)致尿道攣縮及瘢痕形成等。近年來(lái)，隨著等離子電切鏡的應(yīng)用，經(jīng)尿道電切治療女性膀胱頸梗阻取得滿(mǎn)意效果，使適應(yīng)證擴(kuò)大、安全性提高，一些高齡、高危、合并癥多的患者也受益。

經(jīng)尿道等離子體電切術(shù)（PKRP）的雙極自體回路的設(shè)計(jì)使用生理鹽水沖洗，避免了水中毒的發(fā)生；工作溫度40℃～70℃，對(duì)組織灼傷較輕，創(chuàng)面凝固層為0.5～1.0mm，止血效果好，減少了尿道并發(fā)癥、繼發(fā)出血、術(shù)后感染等的發(fā)生。本組病例中無(wú)一發(fā)生TURS、尿失禁及尿瘺。本組治療體會(huì)如下：⑴切除長(zhǎng)度勿超過(guò)1.0cm，以免術(shù)后尿失禁。應(yīng)向軍等[7]認(rèn)為電切時(shí)切除長(zhǎng)度＜1.0cm，不會(huì)造成術(shù)后尿失禁。這與我們的基礎(chǔ)研究是一致的：女性的尿道橫紋肌復(fù)合體主要位于尿道中外1/3處，呈Ω形，接受來(lái)自盆叢的自主神經(jīng)、來(lái)自陰部神經(jīng)的軀體神經(jīng)支配，是女性重要的控尿機(jī)制[8-10]；⑵切除深度勿超過(guò)1.0cm。女性膀胱后壁與陰道壁解剖厚度為1.2～1.5cm左右，6點(diǎn)處切除厚度控制在1.0cm內(nèi)，切除增生纖維組織即可，其它部位保證纖維環(huán)的切斷，這是術(shù)后改善膀胱出口梗阻的關(guān)鍵。如果切除過(guò)深，可能會(huì)形成新的疤痕，導(dǎo)致膀胱頸梗阻的復(fù)發(fā)；⑶頸部狹窄者電切膀胱頸部1周，將纖維增生組織切除干凈，使頸部成漏斗狀,不要在膀胱頸部過(guò)多電凝，保證術(shù)后排尿通暢，防止復(fù)發(fā)；⑷對(duì)于伴有的其他病變一同進(jìn)行處理，如輸尿管間嵴肥厚，膀胱后尿道炎，后尿道息肉，腺性膀胱炎等。本組9例同時(shí)予以處理。這些伴隨病灶常與膀胱頸部梗阻之間存在相互因果關(guān)系，去除這些病灶對(duì)防止梗阻癥狀的復(fù)發(fā)有積極作用；⑸術(shù)后是否繼續(xù)應(yīng)用α-受體阻滯劑、溴吡斯的明等，視情況而定。本組1例術(shù)后繼續(xù)應(yīng)用α-受體阻滯劑、溴吡斯的明，9個(gè)月后基本恢復(fù)正常排尿，停用藥物。

[1]NITTI VW,TULM,GITLINJ.Diagnosingbladder outlet obstruction in women[J].J Urol,1999,161:1535-1540.

[2]GROUTZA,BLAIVAS JG,CHAIKIN DC.Bladder outlet obstruction in women:definition and characteristics[J].Neurourol Urodyn,2000,19:213-220.

[3]周云曉，綜述，沈周俊，審校.女性膀胱出口梗阻的發(fā)病機(jī)理研究進(jìn)展[J].國(guó)外醫(yī)學(xué)泌尿系統(tǒng)分冊(cè)，2004,24 （3）：318-321.

[4]CARR LK,WOBSTER GD.Bladder outlet obstruction in women[J].Urol Clin Am,1996,23(2):385-391.

[5]DEFREITAS GA,ZIMMERN PE,LEMACK GE,et al.Refining diagnosis of anatomic female bladder outlet obstruction:comparison of pressure flow study parameters in clinically obstructed women with those of normal controls[J].Urology，2004，64(4)：679-681.

[6]張文鵬.女性膀胱出口梗阻尿動(dòng)力學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)探討[J].醫(yī)藥論壇雜志，2009，30（6）：57-60.

[7]應(yīng)向軍，湯志靈，白志強(qiáng)，等.經(jīng)尿道電切治療女性原發(fā)性膀胱頸梗阻（附38例報(bào)告）[J].現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué)，2009，21（9）：990，997.

[8]方克偉,蘇云杉,楊達(dá)寬，等.女性控尿機(jī)制的多層螺旋CT研究[J].國(guó)際泌尿系統(tǒng)雜志,2008,28(4):433-436.

[9]方克偉，李紅松，蘇云杉，等.基于CT圖像的女性尿道三維成像[J].國(guó)際泌尿系統(tǒng)雜志，2008,28（3）：299-301.

[10]方克偉，徐鴻毅，李澤惠，等.女性控尿機(jī)制解剖學(xué)機(jī)制的MRI研究[J].國(guó)際泌尿系統(tǒng)雜志，2007,27（4）：443-447.