馬海琴 邱廣武 (浙江海寧市中醫(yī)院 314400)

白內(nèi)障是目前我國(guó)導(dǎo)致老年人視力下降及失明的主要原因，隨著當(dāng)今醫(yī)學(xué)技術(shù)及手術(shù)設(shè)備的不斷更新，白內(nèi)障手術(shù)技術(shù)也飛速提高。過熟期的白內(nèi)障由于晶狀體接近全混或由于晶狀體纖維分解溶化而成為糜粥樣乳白色液體，給手術(shù)者增加了操作難度，尤其是對(duì)于超聲乳化摘出術(shù)。由于乳白色液體的溢出阻擋了前囊膜的觀察，使連續(xù)環(huán)形撕囊變得困難，對(duì)于一部分眼科醫(yī)生來(lái)說(shuō)，白內(nèi)障超聲乳化摘出術(shù)的手術(shù)方式只能放棄，更改為現(xiàn)代白內(nèi)障囊外摘出術(shù)。這種更改使手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)增加，而且影響手術(shù)后視力的恢復(fù)和提高。本院近一年來(lái)對(duì)過熟期白內(nèi)障患者術(shù)中使用0.5%的吲哚菁綠給晶狀體前囊膜染色后，再進(jìn)行前囊連續(xù)環(huán)形撕囊，成功率高，術(shù)后患者恢復(fù)較快，取得良好的手術(shù)效果。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 臨床資料

1.1 病例選擇標(biāo)準(zhǔn) ①符合年齡相關(guān)性白內(nèi)障的診斷，并發(fā)性白內(nèi)障除外；②白內(nèi)障為過熟期且晶體核為Ⅳ度、Ⅴ度；③患者各項(xiàng)身體指標(biāo)均符合行白內(nèi)障手術(shù)要求，排除其他眼部疾病及內(nèi)外科疾病等各種手術(shù)禁忌證，且患者自愿要求手術(shù)治療。

1.2 一般資料及分組 患者均來(lái)源于本院眼科2009年4月至2010年5月收治的白內(nèi)障過熟期手術(shù)患者，共60例60眼，均符合診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]及上述納入標(biāo)準(zhǔn)，其中女性39例，男性21例。60例均以視力下降、視物不見多年就診，經(jīng)專科檢查確診為年齡相關(guān)性白內(nèi)障。據(jù)Emery核硬度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，Ⅳ度43例，Ⅴ度17例。伴有糖尿病18例，高血壓病29例。按就診單雙日不同分為治療組32例和對(duì)照組28例。治療組患者年齡48～95歲，平均(72±4)歲；病程2～5年；對(duì)照組患者年齡51～90歲,平均(70±4)歲；病程3～5年。兩組患者術(shù)前各種臨床資料大體一致。

1.3 治療方法 兩組住院時(shí)常規(guī)術(shù)前檢查，排除手術(shù)禁忌證，經(jīng)家屬及本人同意后，在球周麻醉下行白內(nèi)障超聲乳化摘出術(shù)加人工晶體植入術(shù)，并告知有可能術(shù)中改為現(xiàn)代白內(nèi)障囊外摘出術(shù)。手術(shù)由同一有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師完成。術(shù)后給結(jié)膜下注射地塞米松2.5mg，典必殊眼膏置于結(jié)膜囊，單眼包扎，送回病房；予以妥布霉素160mg和地塞米松5mg抗感染治療兩天。術(shù)眼局部第2天開始予以典必殊眼藥水點(diǎn)眼，每天4次，托吡卡胺眼藥水每晚點(diǎn)眼一次，連續(xù)15天。

1.3.1 治療組 術(shù)中治療組在經(jīng)鞏膜隧道切口3.2mm穿刺刀穿刺進(jìn)入前房后，先注入1ml的消毒空氣泡，然后取0.5%吲哚菁綠液0.5ml注入前房，一分鐘后用眼內(nèi)沖洗液清除前房的吲哚菁綠。這時(shí)我們可以看到前囊膜淡綠色著染，注入粘彈劑后，為防止刺破囊膜后乳白色皮質(zhì)溢出妨礙連續(xù)環(huán)形撕囊，取2.5ml一次性針筒直接刺入中間前囊膜下抽吸乳糜狀皮質(zhì)，然后撕囊鑷直接從前囊破裂口開始連續(xù)環(huán)形撕囊。水分離后，第二器械輔助超聲乳化摘出晶狀體核，注吸皮質(zhì)后注入粘彈劑，常規(guī)植入折疊式人工晶體于囊袋內(nèi)，注吸粘彈劑后水合密閉切口，前房不穩(wěn)定患者予以10-0線縫合切口1針。

1.3.2 對(duì)照組 前囊膜未經(jīng)吲哚菁綠染色，其余手術(shù)操作相同。

1.4 療效觀察及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 觀察兩組患者術(shù)中連續(xù)環(huán)形撕囊的成功率，治療后角膜、前房、人工晶體情況及眼壓改變。療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：①成功，即連續(xù)環(huán)形撕囊完成；②失敗，即連續(xù)環(huán)形撕囊失敗，無(wú)法進(jìn)行白內(nèi)障超聲乳化摘出術(shù)，改行現(xiàn)代白內(nèi)障囊外摘出術(shù)。

2 結(jié)果

2.1 兩組撕囊成功率比較 治療組32例中,撕囊成功31例(96.9%),失敗1例（3.1%）;對(duì)照組撕囊成功20例(71.4%)，失敗8例(28.6%)。應(yīng)用吲哚菁綠的治療組撕囊成功率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2＝5.72，P<0.05)。

2.2 兩組患者術(shù)后角膜皺褶、前房混濁等的發(fā)生情況比較兩組均未發(fā)生人工晶體位置異常，其他情況見表1。

表1 兩組患者術(shù)后角膜皺褶、前房混濁、眼壓升高發(fā)生情況比較 [例（%）]

由表1可見，兩組患者術(shù)后角膜皺褶、前房混濁、眼壓升高發(fā)生情況接近，各項(xiàng)發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞ 0.05)。

3 討論

年齡相關(guān)性白內(nèi)障特別是過熟期白內(nèi)障，由于晶狀體皮質(zhì)變性液化，呈乳糜狀，晶狀體縮小，因重力作用，棕黃色的核下沉變硬；有的晶狀體囊膜失去原有張力而松弛，或皺縮變厚或鈣化；晶狀體懸韌帶變性和松弛，出現(xiàn)虹膜震顫、晶狀體脫位或移位[2]。同時(shí)，也可以刺激睫狀體而引起睫狀體炎甚至導(dǎo)致青光眼。在基層醫(yī)院患者主要是農(nóng)村的老年人，且大多數(shù)患者都沒有早期手術(shù)治療的意識(shí)，往往都是完全看不見了才來(lái)院就診，都診斷為過熟期白內(nèi)障。

近年來(lái)，白內(nèi)障超聲乳化摘出術(shù)的適應(yīng)證更加廣泛。白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)中，前囊連續(xù)環(huán)形撕囊是關(guān)鍵操作，連續(xù)而圓潤(rùn)的前囊膜口為后續(xù)晶體核的乳化操作提供良好的囊膜支撐和獲得安全持久的囊袋內(nèi)人工晶體植入。成熟或過熟期白內(nèi)障在行前囊連續(xù)環(huán)形撕囊時(shí)，因?yàn)闊o(wú)紅光反射和術(shù)中液化的晶體皮質(zhì)溢出使術(shù)者看不清前囊膜或找不到已做好的前囊瓣，皮質(zhì)液化使囊袋缺少支撐，或因吸收大量的液體而極度膨脹的晶體皮質(zhì)在撕囊時(shí)對(duì)前囊的壓力，使囊瓣極易裂向赤道周邊，有些晶體懸韌帶非常脆弱，也有的前囊膜皺縮變得厚而堅(jiān)韌，這些原因均增加了撕囊的難度[3]。

注射用吲哚菁綠為暗綠青色疏松狀固體，遇光和熱易變質(zhì)。我們手術(shù)中使用吲哚菁綠進(jìn)行前囊膜染色，是超聲乳化白內(nèi)障摘出術(shù)的關(guān)鍵操作，前囊膜連續(xù)環(huán)形撕囊順利完成，縮短了手術(shù)時(shí)間，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。本組治療過程中對(duì)照組8例、治療組1例，因術(shù)中前囊膜連續(xù)環(huán)形撕囊失敗，而改為現(xiàn)代白內(nèi)障囊外摘出術(shù)加人工晶體植入，但是無(wú)一例出現(xiàn)出血、玻璃體流失、眼內(nèi)炎、持續(xù)高眼壓、嚴(yán)重的虹膜炎等并發(fā)癥。

本組中治療組的成功率明顯高于對(duì)照組，并且術(shù)后眼壓并無(wú)明顯升高，對(duì)眼壓影響不明顯?？傊裟苷_掌握染色及撕囊技巧，吲哚菁綠染色技術(shù)可顯著提高缺乏紅光反射白內(nèi)障的囊膜所見度及撕囊成功率，并且安全有效又方便快捷。值得注意的是，過熟期白內(nèi)障使手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及手術(shù)費(fèi)用投入增加，患者的經(jīng)濟(jì)及疾病負(fù)擔(dān)加重；倡導(dǎo)基層醫(yī)生加強(qiáng)對(duì)白內(nèi)障疾病的宣教，使患者早期被發(fā)現(xiàn)，定期檢查，盡早治療。

[1]葛堅(jiān).眼科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:209-217.

[2]林振德，李紹珍.小切白內(nèi)障手術(shù)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2002:97-l33.

[3]程德才，余舜.成熟或過熟期白內(nèi)障的超聲乳化摘除及人工晶體植入術(shù)52例臨床分析[J].中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用,2008，2（4）：55.