李歡，孫穎，李秋玲，張志濤，劉彩霞，王維林，黃英，趙亞茹

（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院1.婦產(chǎn)科；2.新生兒外科；3.發(fā)育兒科，沈陽 110004；4.丹東市第一醫(yī)院婦產(chǎn)科，遼寧 丹東 118000）

隨著各種產(chǎn)前診斷技術(shù)的提高，越來越多的先天性異常得以宮內(nèi)診斷，因此開展胎兒醫(yī)學(xué)已成為趨勢(shì)。我國(guó)每年出生的缺陷兒約80~120萬人，約占每年出生人口總數(shù)的4%~6%［1］。出生缺陷已經(jīng)成為發(fā)展中國(guó)家越來越重要的公共衛(wèi)生和社會(huì)問題。因此降低先天缺陷兒的出生率、改善先天缺陷兒的預(yù)后，已經(jīng)成為當(dāng)前醫(yī)療事業(yè)面臨的巨大挑戰(zhàn)。產(chǎn)時(shí)手術(shù)可以及早的去除病因，終止病理狀態(tài)的進(jìn)展，為疾病的早期治療及爭(zhēng)取最佳預(yù)后創(chuàng)造了條件。

1 材料與方法

一般資料：選擇中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院產(chǎn)科2008年8月至2010年7月共實(shí)施的產(chǎn)時(shí)手術(shù)16例，包括淋巴管瘤3例，先天性膈疝2例，骶尾部畸胎瘤2例，臍膨出7例，腹壁裂2例實(shí)施手術(shù)治療，其中產(chǎn)時(shí)胎兒手術(shù)4例，子宮外產(chǎn)時(shí)處理（EXIT）同時(shí)行產(chǎn)房外科手術(shù)12例。所有病例均為在中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院產(chǎn)前診斷中心就診的胎兒出生缺陷病例，對(duì)三維彩超篩查出的胎兒異常的病例，進(jìn)行系統(tǒng)彩超檢查，磁共振檢查、胎兒染色體核型分析等產(chǎn)前診斷，除外胎兒染色體疾病及其他畸形，對(duì)疾病的嚴(yán)重程度及預(yù)后進(jìn)行評(píng)估，并定期監(jiān)測(cè)疾病的發(fā)展情況，明確其是否為可行外科手術(shù)治療的先天性疾病。根據(jù)WHO建議的有關(guān)產(chǎn)前診斷及胎兒手術(shù)的倫理準(zhǔn)則，向患者及家屬告知病情、胎兒預(yù)后及手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)與并發(fā)癥，選擇征得患者及家屬同意治療的病例。首次發(fā)現(xiàn)出生缺陷的孕周為16~38周，除病例2.7在孕期隨訪發(fā)現(xiàn)包塊明顯增大（2倍）外，其余病例均無明顯變化。

隨訪方法：

1.患兒術(shù)后1個(gè)月，3個(gè)月，6個(gè)月，1年，2年于我院發(fā)育兒科門診及兒外科門診隨訪。隨訪結(jié)果見表1。

2.對(duì)研究資料整合統(tǒng)計(jì)分析

a.生長(zhǎng)發(fā)育延遲的標(biāo)準(zhǔn)為身高、體質(zhì)量低于校正年齡該性別小兒該生長(zhǎng)指標(biāo)的第10百分位，標(biāo)準(zhǔn)參照1995年九市城區(qū)7歲以下兒童體格發(fā)育測(cè)量值；

b.智力發(fā)育、認(rèn)知發(fā)育及社會(huì)適應(yīng)能力（DDST）［2］方面進(jìn)行評(píng)估，DDST檢測(cè)可得到兒童是正常、異常、可疑、無法測(cè)定4種結(jié)論。對(duì)于異常、可疑及無法測(cè)定的需進(jìn)一步復(fù)試，然后將有問題的兒童轉(zhuǎn)送到專業(yè)人員處進(jìn)行診斷、治療。

2 結(jié)果

16例患兒，存活14例，死亡2例，2例死亡原因：病例4重度膈疝因呼吸循環(huán)衰竭于術(shù)后3.5 h死亡（術(shù)中證實(shí)患兒肝脾異常增大，肺發(fā)育嚴(yán)重不良，膈肌幾乎全部缺損，術(shù)后由于患兒存在嚴(yán)重的肺不張以及肺動(dòng)脈高壓，而導(dǎo)致死亡）；病例14重度臍膨出因呼吸循環(huán)衰竭于術(shù)后1 h死亡（術(shù)中證實(shí)膨出臟器為球形肝臟、脾及全部腸管，置入Soli袋后1 h因搶救無效死亡，尸檢發(fā)現(xiàn)胎兒心臟血管多發(fā)畸形，至充血性心衰）。存活14例均在術(shù)后定期隨訪，隨訪時(shí)間為1個(gè)月至2年，其中12例至今生長(zhǎng)發(fā)育正常，占85.71%，切口愈合良好。

表1 隨訪內(nèi)容及結(jié)果Tab.1 Contents and results of follow-up

淋巴管瘤3例（病例2、6、9）生后至今體格發(fā)育、智力發(fā)育、認(rèn)知發(fā)育及社會(huì)適應(yīng)能力良好，淋巴管瘤未復(fù)發(fā)。先天性膈疝2例（病例3、4），病例3生后近2月時(shí)患肺炎，住院抗炎治療2周后好轉(zhuǎn)，患側(cè)肺氣胸影像約1/4左右，后飲食較差，體格發(fā)育處于正常低值，術(shù)后6個(gè)月隨訪中發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈導(dǎo)管未閉，復(fù)查胸片，至1年時(shí)患側(cè)肺葉近全部擴(kuò)張；于生后20個(gè)月時(shí)發(fā)現(xiàn)脊柱側(cè)彎，考慮與手術(shù)時(shí)切開胸壁，造成部分肌肉及神經(jīng)損傷有關(guān)，兒外科建議暫不予手術(shù)，給予模具矯正治療，其智力發(fā)育、認(rèn)知發(fā)育及社會(huì)適應(yīng)能力為可疑，已建議入我院發(fā)育兒科門診及兒科神經(jīng)內(nèi)科門診進(jìn)一步診斷與治療。骶尾部畸胎瘤2例（病例5、16）病例5術(shù)后無自主排尿，考慮與切除部分尾骨造成暫時(shí)性神經(jīng)損傷有關(guān)，10 d后排尿基本正常，術(shù)后1個(gè)月排尿正常，至今生長(zhǎng)發(fā)育良好，術(shù)后定期復(fù)查AFP，現(xiàn)仍高于正常值，但呈下降趨勢(shì)，病例16AFP術(shù)后未見明顯下降趨勢(shì)，至今生長(zhǎng)發(fā)育正常。臍膨出 7 例（病例 1、7、11、12、13、14、15），病例1、13術(shù)后至今生長(zhǎng)發(fā)育良好。病例7術(shù)前診斷為先天性輕度室間隔缺損（0.3~0.4 cm），隨訪中缺損面積無明顯改變，暫未予修補(bǔ)，現(xiàn)生長(zhǎng)發(fā)育正常。病例11自出生至今體格發(fā)育高于正常值，可能與其先天性臍膨出-巨舌-巨體綜合征有關(guān)，定期于我院口外門診復(fù)查，建議暫不予手術(shù)治療，其智力發(fā)育、認(rèn)知發(fā)育及社會(huì)適應(yīng)能力正常。病例12為早產(chǎn)兒，出生體質(zhì)量1 960 g，先天性梅毒兒，體格發(fā)育延遲可能與其早產(chǎn)有關(guān)，智力發(fā)育、認(rèn)知發(fā)育及社會(huì)適應(yīng)能力生后6個(gè)月為可疑，已建議入我院兒科發(fā)育門診及神經(jīng)內(nèi)科進(jìn)一步診斷與治療，生后9個(gè)月發(fā)現(xiàn)腹股溝斜疝，考慮與后天腹壁薄弱或缺損有關(guān)，暫未予手術(shù)治療，給予棉線束帶法保守治療。病例15生后1個(gè)月生長(zhǎng)發(fā)育延遲，可能與其合并美克爾憩室穿孔，術(shù)中同時(shí)行腸道修補(bǔ)致腸道吸收功能差有關(guān)。腹壁裂2例（病例8、10）病例8術(shù)后1個(gè)月，由于腸旋轉(zhuǎn)不良，喂養(yǎng)不耐受，體質(zhì)量小于同齡嬰兒，給予體位療法治療后，喂養(yǎng)良好，體質(zhì)量增加，術(shù)后4個(gè)月發(fā)育至正常水平，至今生長(zhǎng)發(fā)育良好。病例10生后至今體格發(fā)育、智力發(fā)育、認(rèn)知發(fā)育及社會(huì)適應(yīng)能力良好

3 討論

3.1 產(chǎn)時(shí)手術(shù)的概念及其優(yōu)越性

產(chǎn)時(shí)手術(shù)是指在胎兒娩出過程中及胎兒娩出后立即進(jìn)行的出生缺陷的手術(shù)治療，是介于胎兒手術(shù)與新生兒手術(shù)之間的一種手術(shù)方式，包括產(chǎn)時(shí)胎兒手術(shù)（intrapartum fetal operation，IFO），子宮外產(chǎn)時(shí)處理（exutero intrapartum treatment，EXIT）及產(chǎn)房外科手術(shù)（in house surgery，IHS）。其中產(chǎn)時(shí)胎兒手術(shù)是指在保持胎兒胎盤循環(huán)的情況下，直接對(duì)出生缺陷進(jìn)行手術(shù)治療；子宮外產(chǎn)時(shí)處理即在保持胎兒胎盤循環(huán)的同時(shí)去除阻礙胎兒呼吸的誘因［3］。產(chǎn)房外科手術(shù)是指在產(chǎn)房分娩后（包括剖宮產(chǎn)）的外科畸形患兒立即在產(chǎn)房?jī)?nèi)進(jìn)行早期外科干預(yù)［4］。產(chǎn)時(shí)手術(shù)不同于胎兒宮內(nèi)手術(shù)及新生兒手術(shù)，具有其特有的優(yōu)勢(shì)，其開展對(duì)于改善出生缺陷患兒的預(yù)后起到了重要的作用。與胎兒宮內(nèi)手術(shù)相比，避免了開放式胎兒手術(shù)所致的早產(chǎn)、羊水滲漏、子宮破裂、胎盤早剝和宮內(nèi)感染等嚴(yán)重的并發(fā)癥［5］；相比于傳統(tǒng)的新生兒手術(shù)而言，能更加迅捷的去除疾病的誘因，爭(zhēng)取手術(shù)時(shí)機(jī)，外來感染機(jī)會(huì)少；胃腸道氣體少，對(duì)關(guān)閉腹壁缺損有利；可早期去除病因，中斷了病理狀態(tài)的進(jìn)一步發(fā)展；切口疤痕反應(yīng)?。豢蓽p少或消除家長(zhǎng)精神痛苦［6］；保留臍帶血，回輸給胎兒，避免輸血反應(yīng)的發(fā)生。

3.2 關(guān)于產(chǎn)時(shí)手術(shù)適應(yīng)證的探討

（1）淋巴管瘤（頸部）

胎兒頸部淋巴管瘤雖為良性腫瘤，但其生長(zhǎng)可侵入肌間隙，水囊瘤病灶可向周圍發(fā)展并有不斷發(fā)展長(zhǎng)大的趨勢(shì)，因此手術(shù)宜盡早施行。死亡的主要原因是呼吸受阻導(dǎo)致缺氧［7］。我們采用EXIT目的在于解除呼吸道梗阻，更主要的是極早去除疾病，終止病理的進(jìn)一步發(fā)展，減少切口瘢痕形成，解除家庭的精神負(fù)擔(dān)。由此可見胎兒頸部巨大包塊為產(chǎn)時(shí)手術(shù)理想的適應(yīng)證。

（2）膈疝

先天性膈疝（congenital diaphragmatic hernia，CDH）：膈肌先天性發(fā)育缺損，疝入胸腔的腹腔臟器占據(jù)了胸腔的空間，阻礙了肺的發(fā)育，當(dāng)患兒出生后開始呼吸時(shí)，吞入空氣進(jìn)入胃腸道，加重了對(duì)肺臟的壓迫，進(jìn)而引起肺血管阻力增高，產(chǎn)生肺動(dòng)脈高壓，肺發(fā)育不良和肺動(dòng)脈高壓是引起CDH死亡的主要原因。盡管現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步使CDH診治水平已取得很大進(jìn)展，目前CDH的病死率仍為30%~60%［8~10］。對(duì)于膈疝，目前國(guó)內(nèi)外尚無確切肯定的治療措施，通過本研究總結(jié)重度膈疝不宜作為產(chǎn)時(shí)手術(shù)的適應(yīng)癥；但輕度膈疝產(chǎn)時(shí)胎兒手術(shù)可提供一種選擇，能避免新生兒窒息及出生時(shí)哭鬧而導(dǎo)致的腹壓增高，加重病情，其預(yù)后有待于進(jìn)一步研究。

（3）腹裂、臍膨出

腹裂是一種致命的畸形，腸管外置時(shí)間越長(zhǎng)，腸管腔積氣，腸管水腫就越重，增加復(fù)位難度，加大感染機(jī)會(huì)，甚至發(fā)生腸壞死。同時(shí)患兒會(huì)因?yàn)樗?、電解質(zhì)嚴(yán)重失衡，脫出腸管系膜嵌頓缺血等原因使全身情況迅速惡化，失去手術(shù)治療機(jī)會(huì)，因此一旦患兒就診，應(yīng)立即施行手術(shù)，越早進(jìn)行手術(shù)，感染幾率越小，術(shù)后效果越好。先天性腹裂患兒由于很少合并其它畸形，所以治療的成功率高，后遺癥也少，因此隨著產(chǎn)前診斷技術(shù)及麻醉的發(fā)展，腹裂是產(chǎn)時(shí)手術(shù)良好的適應(yīng)癥，可減少腸管外置時(shí)間，從而減少上述的一系列并發(fā)癥。

臍膨出是常見的畸形，圍產(chǎn)期死亡率高，屬新生兒急癥，手術(shù)是治愈本病的唯一手段，新生兒臍膨出手術(shù)預(yù)后與臍膨出的類型、是否伴發(fā)嚴(yán)重畸形、有無并發(fā)癥、手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇、以及有無產(chǎn)前診斷等因素有關(guān)［11］。本研究中此病生存率達(dá)83.3%與黃慶榮［12］等統(tǒng)計(jì)的結(jié)果無明顯差異。產(chǎn)時(shí)手術(shù)有其獨(dú)特的優(yōu)點(diǎn)［6］，可作為臍膨出良好的適應(yīng)證。

（4）骶尾部畸胎瘤

畸胎瘤是兒童常見的生殖細(xì)胞腫瘤，部分可發(fā)生惡變，惡性畸胎瘤的預(yù)后差，盡早診斷和治療，以防惡變，從而挽救患者。本病一經(jīng)確診，無論腫瘤大小，均應(yīng)盡早手術(shù)切除，防止其感染、破裂、惡性變等并發(fā)癥［13］。AltmanⅠ型畸胎瘤（顯露型）：腫瘤由尾骨尖向臀部生長(zhǎng)，因其位置表淺，易于徹底切除并對(duì)其他器官無大的影響，手術(shù)相對(duì)Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ型容易，持續(xù)時(shí)間短，因此對(duì)于AltmanⅠ型畸胎瘤，產(chǎn)時(shí)手術(shù)可提供一種選擇。骶尾部畸胎瘤不是產(chǎn)時(shí)手術(shù)的絕對(duì)適應(yīng)癥，我們實(shí)施的2例手術(shù)是家屬的堅(jiān)決要求行產(chǎn)時(shí)手術(shù)（原均準(zhǔn)備引產(chǎn)術(shù)），目的為得到一個(gè)沒有出生缺陷的寶寶，解除精神上的痛苦，本研究2例骶尾部畸胎瘤患者均采取產(chǎn)時(shí)胎兒手術(shù)，產(chǎn)時(shí)胎兒手術(shù)術(shù)中胎兒仍通過臍帶與母體相連，避免了術(shù)中新生兒低氧血癥的發(fā)生，降低術(shù)后新生兒缺血缺氧性腦病的發(fā)生率，因此骶尾部畸胎瘤（AltmanⅠ型）可作為產(chǎn)時(shí)手術(shù)一種擴(kuò)大的適應(yīng)證。

對(duì)于手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇，如果在妊娠期間，疾病的發(fā)展未達(dá)到影響新生兒預(yù)后的程度，我們主張盡量于孕足月（大于37周）實(shí)施產(chǎn)時(shí)手術(shù)，否則根據(jù)病情適時(shí)終止妊娠。由于產(chǎn)時(shí)手術(shù)對(duì)應(yīng)的病種較多，且個(gè)體差異較大，因此動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)疾病與妊娠的發(fā)展過程，制定個(gè)性化的手術(shù)方案尤為重要。

3.3 家庭的態(tài)度

因行產(chǎn)時(shí)手術(shù)病例大部分為珍貴兒，且術(shù)前我們已向患兒家屬充分告知病情、胎兒預(yù)后及手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)與并發(fā)癥，征得家屬同意后施行手術(shù)治療。通過隨訪，存活14例患兒家屬對(duì)產(chǎn)時(shí)手術(shù)非常肯定，對(duì)產(chǎn)時(shí)手術(shù)效果評(píng)價(jià)很高，即使目前預(yù)后不不理想的患兒家屬，也因得到一個(gè)沒有出生缺陷的寶寶，患兒得到一次生存的機(jī)會(huì)，認(rèn)可產(chǎn)時(shí)手術(shù)治療。

目前國(guó)內(nèi)外對(duì)于產(chǎn)時(shí)手術(shù)的新生兒預(yù)后的研究較少，本文通過對(duì)行產(chǎn)時(shí)手術(shù)的患兒進(jìn)行隨訪，對(duì)于產(chǎn)時(shí)手術(shù)可行性與優(yōu)越性有初步的結(jié)論。從目前國(guó)內(nèi)的胎兒外科治療有關(guān)報(bào)道看來，胎兒宮內(nèi)手術(shù)和胎兒鏡手術(shù)，應(yīng)用于臨床的道路還很長(zhǎng)，而產(chǎn)時(shí)手術(shù)對(duì)于某些胎兒畸形是非常有效的方法，能改善先天缺陷患兒的預(yù)后，并且是可行的，但患兒遠(yuǎn)期的預(yù)后還有待于進(jìn)一步研究。

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