江龍挺 馮雪芳 茹納丹 ( 寧波中心血站慈溪采供血點(diǎn) 500; 慈溪市人民醫(yī)院 ；慈溪市第二人民醫(yī)院)

有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的病死率較高，病情危急，如果診治不及時(shí)，?？晌＜盎颊呱?，其發(fā)病率、病死率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于其他類型中毒。臨床常規(guī)給予阿托品及膽堿酯酶復(fù)能劑進(jìn)行治療，但一些患者在上述治療后其膽堿酯酶活性仍不能盡快恢復(fù)。為探討更有效的治療方法，我們自2007年以來(lái)對(duì)有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者在常規(guī)治療基礎(chǔ)之上加用庫(kù)存懸浮紅細(xì)胞進(jìn)行靜脈輸血，并與常規(guī)治療作比較觀察，取得較好效果?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 病例選擇 選擇2007年3月至2010年10月，兩院收治的急性有機(jī)磷中毒患者55例，均為口服中毒，中毒前無(wú)其他影響用藥的疾病，符合急性有機(jī)磷中毒診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。

1.2 分組資料 我們按就診時(shí)間的先后將55例分為輸血治療組(簡(jiǎn)稱輸血組)28例和常規(guī)治療組(簡(jiǎn)稱常規(guī)組)27例。輸血組男15例，女13例；年齡(35.1±5.4)歲；其中輕度9例(32.1%)，中度13例(46.4%)，重度6例(21.4%)。常規(guī)組男16例，女11例；年齡(37.4±6.2)歲；其中輕度 10例(37.0%)，中度 12例(44.4%)，重度 5例(18.5%)。兩組一般資料水平接近。兩組中毒基本情況見表1。由表1可見，下述三項(xiàng)指標(biāo)兩組水平接近。

表1 兩組中毒基本情況 (s)

表1 兩組中毒基本情況 (s)

組 別 例數(shù) 服毒至就診時(shí)間(d)膽堿酯酶活性(%)服藥量(ml)輸血組 28 3.7±1.1 42.5±9.8 52.4±11.4常規(guī)組 27 3.6±1.2 39.1±9.1 53.7±12.1

1.3 治療 兩組患者洗胃后，維持呼吸循環(huán)功能，常規(guī)給予阿托品及膽堿酯酶復(fù)能劑解毒治療。重度者給予阿托品10～20mg，肌內(nèi)或靜脈注射，15～30min/次，若出現(xiàn)阿托品中毒表現(xiàn)則停藥觀察，視病情給予治療10～14天。輕中度者給予阿托品2～5mg，肌內(nèi)或靜脈注射，30min/次，直到阿托品化，病情好轉(zhuǎn)后酌減量，療程7～10天；氯解磷定1g，肌內(nèi)或靜脈注射，療程3～5天。輸血組分別于治療第2和（或）3天給予輸注懸浮紅細(xì)胞2～4U。

1.4 膽堿酯酶活性測(cè)定方法 膽堿酯酶活性測(cè)定方法采用丁酰硫代膽堿底物/連續(xù)監(jiān)測(cè)法，試劑由寧波普瑞柏生物技術(shù)有限公司提供。

2 結(jié)果

2.1 兩組停藥、膽堿酯酶恢復(fù)及住院時(shí)間比較(表2)我們將膽堿酯酶恢復(fù)60%定為恢復(fù)。

表2 兩組停藥、膽堿酯酶恢復(fù)及住院時(shí)間比較 (s)

表2 兩組停藥、膽堿酯酶恢復(fù)及住院時(shí)間比較 (s)

停氯解磷定 停阿托品 膽堿酯酶恢復(fù) 住院時(shí)間(h)(h)(h)(d)輸血組 28 60.4±11.4 68.7± 9.7 64.2± 9.1 10.1±2.5常規(guī)組 27 72.5±12.3 80.4±10.7 75.6±11.8 15.4±3.3 t，P 3.79，＜0.014.25，＜0.014.02，＜0.016.73，＜0.01組 別 例數(shù)

由表2可見，輸血組的上述停藥時(shí)間、膽堿酯酶恢復(fù)時(shí)間及住院時(shí)間均短于常規(guī)組，且差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 兩組療效及預(yù)后 治療組28例均治愈出院，發(fā)生反跳1例(3.6%)。常規(guī)組治愈26例(96.3%)，死亡1例(3.7%)，發(fā)生反跳3例(11.1%)。

3 討論

有機(jī)磷中毒患者由于其毒性作用使患者膽堿酯酶活性下降，導(dǎo)致一系列嚴(yán)重的臨床癥狀。臨床上常在早期使用膽堿酯酶復(fù)能劑治療，但由于種種原因部分患者使用膽堿酯酶復(fù)能劑后其膽堿酯酶活性仍無(wú)法恢復(fù)，導(dǎo)致患者癥狀無(wú)緩解，病情不穩(wěn)定或出現(xiàn)“中間綜合征”、“反跳”等。對(duì)這些患者的救治各地采用了許多方法，有部分血漿置換、血液灌流等。這些治療方法盡管有一定臨床療效，但設(shè)備要求高，費(fèi)用大，大部分基層醫(yī)院無(wú)法開展。目前，以懸浮紅細(xì)胞輸注為主的成分輸血在臨床運(yùn)用中顯示出較好的療效，在部分基層醫(yī)院得到了運(yùn)用[2-3]。但是同時(shí)也有不同的研究發(fā)現(xiàn)，成分輸血似乎對(duì)于有機(jī)磷中毒患者臨床癥狀的緩解并無(wú)明確效果。鑒于此，我們?cè)谂R床工作中，根據(jù)本地的實(shí)際情況對(duì)成分輸血的效果進(jìn)行了比較，得到了一些有用的結(jié)論。

膽堿酯酶活性測(cè)定是有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的特異性診斷標(biāo)準(zhǔn)。在全血膽堿酯酶活性中，紅細(xì)胞內(nèi)的膽堿酯酶(即真性膽堿酯酶)活性占60%～80%，而血漿膽堿酯酶(即假性膽堿酯酶)活性占20%～40%，并且血漿膽堿酯酶由肝臟生成，其活性受肝臟功能影響較大，因此臨床中常采用對(duì)患者進(jìn)行輸注全血的方式作為主要搶救措施之一。

成分輸血救治急性危重癥有機(jī)磷農(nóng)藥中毒時(shí)指輸注懸浮紅細(xì)胞，目的是及時(shí)補(bǔ)充具有活性膽堿酯酶的紅細(xì)胞。此外，它還有如下優(yōu)點(diǎn)：①其容量?jī)H為全血的一半，可減少輸血后心血管循環(huán)超負(fù)荷的危險(xiǎn)；②除去大部分血漿后，減少了由血漿、血型物質(zhì)引起的發(fā)熱、過敏等反應(yīng)發(fā)生；③減少了血漿中Na+、K+、NH4+、乳酸、檸檬酸鹽的含量，適用于有肝臟、腎臟疾病的患者輸注。本文結(jié)果也顯示，對(duì)有機(jī)磷中毒患者搶救過程中，在常規(guī)治療方案的基礎(chǔ)上采用輸注2～4U懸浮紅細(xì)胞的方法，不僅可以降低患者病死率以及反跳現(xiàn)象的發(fā)生，提高治愈率，同時(shí)可以增加膽堿酯酶活性，縮短住院時(shí)間、停氯解磷定時(shí)間、停阿托品時(shí)間。以上數(shù)據(jù)均充分表明，懸浮紅細(xì)胞的輸注可以明顯改善有機(jī)磷中毒患者的臨床治療效果。

值得我們注意的是，以前在利用全血搶救有機(jī)磷中毒患者過程中，由于全血中膽堿酯酶半衰期較短，24小時(shí)以后則基本失活。而臨床醫(yī)生在確定輸血時(shí)存在一定的盲目性，一味強(qiáng)調(diào)輸“新鮮血”，結(jié)果貽誤搶救時(shí)機(jī)。在大力推廣成分輸血的今天，以及采供血機(jī)構(gòu)血液的集中化檢測(cè)推進(jìn)，血庫(kù)備血的品種主要為懸浮紅細(xì)胞和冰凍血漿。新鮮血的提供，尤其是在臨時(shí)緊急的情況下，輸新鮮血幾乎不可能。實(shí)際上，國(guó)內(nèi)已有研究報(bào)道，冷藏全血在保存期內(nèi)(21d)，其紅細(xì)胞膽堿酯酶活力無(wú)明顯下降[4]，提示懸浮紅細(xì)胞可用于搶救重癥有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者。本文也證明了這一結(jié)論。

國(guó)內(nèi)也有研究報(bào)道[5]，懸浮紅細(xì)胞的輸注似乎對(duì)于患者病情的緩解以及膽堿酯酶活性的恢復(fù)并無(wú)明顯作用。我們認(rèn)為，這與輸血和換血只能補(bǔ)充血漿中的膽堿酯酶，但對(duì)神經(jīng)細(xì)胞突觸前膜的膽堿酯酶活性無(wú)明顯影響或無(wú)直接作用有關(guān)。但該結(jié)果可能與該研究患者的病情較重有關(guān)(均為重度有機(jī)磷中毒患者)，因此根據(jù)不同的病情采用不同的方式可能更為合理。

總之，我們的結(jié)果提示，對(duì)有機(jī)磷中毒患者，臨床輸注庫(kù)存懸浮紅細(xì)胞對(duì)縮短病程、改善癥狀以及提高患者血液膽堿酯酶活性均有積極的效果。

[1]陳灝珠，林果為.實(shí)用內(nèi)科學(xué)[M].13版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2009:807.

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