吳國星 王紅華 ( 浙江武義縣第一人民醫(yī)院 321200)

由于生活水平的提高和老齡人口的快速增長，死于心臟病的患者逐年增加，其死亡原因大多是心力衰竭、心律失常和猝死。誘發(fā)心臟功能惡化因素的存在，往往加速了心臟病患者的死亡。因此，如何快速的去除誘因和規(guī)范治療原發(fā)病是挽救生命的關(guān)鍵。我們對2005年1月至2009年12月，我院心臟病死亡患者52例的臨床資料進(jìn)行了回顧性整理分析，以期了解影響死亡的因素。

1 臨床資料

1.1 一般情況 52例中男25例，女27例；年齡37～92歲，平均(71.9±12.5)歲。所有病例均患有心臟病，心臟疾病均為死亡時的第一診斷。伴發(fā)疾?。耗I功能不全11例(21.2%)，2型糖尿病10例(19.2%)，腦卒中后遺癥9例(17.3%)，甲狀腺功能亢進(jìn)癥2例(3.8%)。

1.2 原發(fā)心臟疾病 高血壓心臟病18例(34.6%);心肌病15例(28.8%)，包括缺血性心肌病、擴(kuò)張型心肌病、糖尿病心肌病;急性心肌梗死12例(23.1%);風(fēng)濕性心瓣膜病4例(7.7%);甲狀腺功能亢進(jìn)性心臟病、先天性心臟病、院外猝死各1例(各1.9%)。

1.3 致死病因 心力衰竭34例(65.4%)，其中住院期間或入院前應(yīng)用負(fù)性肌力藥物9例，包括硝苯地平5例，普羅帕酮(心律平)和美托洛爾(倍他樂克)各2例；肺部感染32例(61.5%)，其中2種抗生素聯(lián)用4例，單用一種抗生素28例，伴心力衰竭22例；持續(xù)性心房顫動22例(42.3%)；頻發(fā)室性過早搏動(早搏)9例(17.3%)，其中心力衰竭伴頻發(fā)室性早搏7例；室速室顫14例(26.9%)，其中心力衰竭伴室速室顫9例，心肌梗死伴室速室顫4例(28.6%);下肢動靜脈炎2例(3.8%);華法林過量致肺咯血 1例(1.9%)。

1.4 死亡時間與死亡原因的關(guān)系 我們按死亡時間將其分為兩類：入院72h內(nèi)死亡設(shè)為A組，入院72h后死亡設(shè)為B組。A組25例，平均年齡(72.1±13.3)歲；B組27例，平均年齡(71.7±12.1)歲。兩組死亡原因主要有心力衰竭、肺部感染、持續(xù)性心房顫動、惡性心律失常，詳見表1。A組發(fā)生的9例惡性心律失常中源于心力衰竭8例，源于急性心肌梗死1例。B組發(fā)生的5例惡性心律失常中源于急性心肌梗死3例，源于高血壓心臟病2例。

表1 兩組心臟病患者死亡原因 [例(%)]

由表1可見：A組的心力衰竭發(fā)生率明顯高于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.54，P＜0.05);肺部感染率、持續(xù)性心房顫動發(fā)生率A組略低于B組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=1.85、0.11，P＞0.05);惡性心律失常的發(fā)生率A組略高于B組，差異亦無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=2.02，P＜0.05)。

2 討論

我們通過調(diào)閱2005-2009年心臟病死亡患者52例的住院病例，分析其原發(fā)心臟疾病、伴發(fā)疾病、死亡因素，并分析是否曾有效、規(guī)范地處理這些因素。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，心力衰竭、肺部感染、持續(xù)性心房顫動及惡性心律失常是影響心臟病患者死亡的主要原因。

2.1 心力衰竭 本文結(jié)果顯示，心力衰竭是病情惡化導(dǎo)致患者死亡的首要因素，占65.4%，其中住院72h內(nèi)死亡者中心力衰竭的發(fā)生率明顯高于住院72h后死亡者。這說明心力衰竭患者可能更易在住院72h內(nèi)死亡。34例心力衰竭患者住院期間應(yīng)用了強(qiáng)心藥、利尿藥、血管緊張素ⅡAT1受體阻滯藥(ARB)或血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥(ACEI)，有的還加用了米力農(nóng)或多巴胺，只有2例應(yīng)用了β受體阻滯藥，其中1例是沿用了門診的用法與用量，另1例則是急性心肌梗死后出現(xiàn)乳頭肌功能不全時應(yīng)用的。后者的用法屬禁忌證[1]，因為急性心肌梗死并發(fā)乳頭肌功能不全時，二尖瓣關(guān)閉不全，導(dǎo)致急性的左心室負(fù)荷加重，β受體阻滯藥正好抑制了心肌收縮，誘發(fā)并加重了心力衰竭。

本文中34例心力衰竭患者在住院期間同時選用硝苯地平作為降壓藥的有5例，選用心律平治療頻發(fā)室性早搏的有2例，這兩種藥都有負(fù)性肌力作用，加重了心力衰竭[2-3]。這說明，我們沒有掌握藥物的適應(yīng)證和禁忌證。34例患者入院前均已存在心力衰竭，且曾住院治療，可入院前只有2例應(yīng)用了β受體阻滯藥。這與2007年的《慢性心力衰竭診斷治療指南》所要求的“所有慢性收縮性心衰患者均必須應(yīng)用β受體阻滯劑，而且需終身使用，除非有禁忌證或不能耐受”相左。大多數(shù)心力衰竭患者在入本院時因癥狀嚴(yán)重不能服用β受體阻滯藥，但在患者上次出院前，心力衰竭癥狀已控制的時候，應(yīng)用β受體阻滯藥的時間窗已顯現(xiàn)，此時應(yīng)果斷給患者服用初始量的β受體阻滯藥，即使等不到給患者增加β受體阻滯藥劑量的時候，患者就已出院，患者也已經(jīng)啟動了β受體阻滯藥的治療。出院后，如果患者定期復(fù)診，門診醫(yī)師也可根據(jù)出院醫(yī)囑(如“心力衰竭癥狀穩(wěn)定2～3周，逐步增加β受體阻滯藥的劑量至最大量”)逐步增加β受體阻滯藥的用量，使患者受益最大化。如果患者不復(fù)診，到藥店自購藥品，也可根據(jù)出院醫(yī)囑，繼續(xù)購買小劑量的β受體阻滯藥。

2.2 肺部感染 肺部感染是病情惡化導(dǎo)致患者死亡的次要因素。本組資料中肺部感染者占61.5%，其中心力衰竭合并感染占肺部感染的68.7%。這部分患者因兼有心力衰竭和感染，病情嚴(yán)重，更易惡化。心力衰竭患者容易合并肺部感染，可能與以下因素有關(guān)[4]:①心力衰竭患者以老年人居多(本組患者的平均年齡在72歲)，老年患者呼吸道黏膜和腺體萎縮，黏液和唾液分泌減少，黏膜-黏液系統(tǒng)防御功能低下，纖毛黏液轉(zhuǎn)運功能減弱，病原體易于在呼吸道定植和繁殖；②心力衰竭時，肺部淤血，局部血流緩慢，為細(xì)菌的定植和繁殖提供了良好的條件；③老年人腦功能減弱，咳嗽反射遲鈍，吞咽反射時間延長，易吸入病原體并不易排出氣道分泌物，也為肺部感染提供了病原學(xué)條件。

肺部感染的治療抗生素的降階梯用法是必須和有效的[5-6]。初始選用最強(qiáng)大的三線抗生素如頭孢吡肟、頭孢他啶、頭孢哌酮/舒巴坦、頭孢匹羅及碳青霉烯類是合理的，如不選擇碳青霉烯類則可聯(lián)合使用兩種抗生素[7]。本組患者聯(lián)合兩種抗生素抗感染的只有4例，占肺部感染患者的12.5%(4/32)，同時，無論是聯(lián)合用藥還是單一用藥，都沒有選用上面提到的三線抗生素，這可能是病情不能逆轉(zhuǎn)的原因之一。

住院72h內(nèi)死亡者中肺部感染的13例全部為社區(qū)感染；而住院72h后死亡者中肺部感染的19例中有10例源于社區(qū)感染，9例為院內(nèi)感染。因此，筆者建議在積極控制社區(qū)感染的同時，如何預(yù)防院內(nèi)感染也是不可忽視的重要一環(huán)。在攝胸片、行B超檢查時，要特別注意為患者保暖，同時也要告誡患者及其家屬，院內(nèi)感染機(jī)會隨著住院時間的延長而增加，該出院的時候就要出院。本組有1例患者因“冠心病、慢性房撲、腦卒中后遺癥”住院，經(jīng)過治療癥狀改善，可以出院，但患者家屬以患者因同樣病因已多次住院，怕出院后很快又要住院而不同意出院，終于住院166天后死于不能控制的肺部感染。

2.3 心律失常 心律失常是病情惡化導(dǎo)致患者死亡的第三位因素。本組發(fā)生惡性心律失常14例(包括室速、室顫和室撲)。住院72h內(nèi)死亡者發(fā)生惡性心律失常的9例中有8例源于心力衰竭，1例源于急性心肌梗死。住院72h后死亡者發(fā)生惡性心律失常的5例中有3例源于急性心肌梗死，1例源于心力衰竭，1例源于高血壓心臟病。以上結(jié)果可以看出，惡性心律失常絕大多數(shù)發(fā)生于心力衰竭和急性心肌梗死，源于心力衰竭的惡性心律失常往往死于72h內(nèi)，源于急性心肌梗死的惡性心律失常往往在住院72h后死亡。

臨床研究表明[8]，除β受體阻滯藥外，其他抗心律失常藥物均不能降低病死率，也不能用于心臟性猝死的一級預(yù)防，植入性心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器對心臟性猝死的預(yù)防和治療作用是肯定的，可大大降低心臟性猝死的病死率，尤其是患有嚴(yán)重心功能不良的患者。惡性心律失常是致患者心臟性猝死的主要因素，要預(yù)防惡性心律失常的發(fā)生主要關(guān)注心力衰竭和急性心肌梗死的患者。對這兩類患者盡早的持續(xù)心電監(jiān)護(hù)和動態(tài)心電圖檢查是必要的。

筆者的體會，中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會開展了多次的指南巡講會，但要惠及基層醫(yī)生還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，只有基層的醫(yī)學(xué)會同時進(jìn)行各種指南的宣講，才能使指南的效用發(fā)揮到極致。

[1]中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會，中華心血管病雜志編輯委員會.急性心力衰竭診斷和治療指南[J].中華心血管病雜志，2010，38:195-208.

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