趙凱華， 胡亦欽， 俞 喬， 季明華， 唐金海

乳腺癌是婦女常見的惡性腫瘤之一，手術是治療乳腺癌最為有效的手段。皮下積液是乳腺癌術后常見的并發(fā)癥。如何預防淋巴漏所致的皮下積液，目前國內(nèi)外尚無定論。我院2009年8月—2010年3月對82例乳腺癌患者在綜合處理的基礎上應用層疊式壓迫法預防皮下積液，取得較好的效果，報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

收集我院2009年8月—2010年3月經(jīng)同一醫(yī)師處理的乳腺癌術后82例資料，均為女性，年齡27～71歲，平均年齡49歲。均為Ⅱ～Ⅲ期患者，其中Ⅱ期57例，Ⅲ期25例。手術方法為改良根治術63例，保乳手術19例。改良根治術患者均采用橫切口;保乳手術患者腫瘤位于上側象限的取弧形切口，位于3點、9點位置及下側象限的取放射狀切口。

1.2 操作方法

手術創(chuàng)面徹底止血，放置2根引流管接負壓持續(xù)吸引。適量棉花填塞:內(nèi)乳區(qū)、腹直肌上緣用大片棉花壓塞;腋下用層疊式填塞法，即以第一塊大片長條型棉花平放于背闊肌前緣，但不進腋窩，第二塊棉花平放于第一塊棉花上方，寬度較第一塊窄，但前端稍突向腋窩，依次疊加放置，胸外適度加壓包扎。術后第3天行第1次換藥，檢查皮瓣貼合情況，并視引流情況拔出內(nèi)乳區(qū)引流管。本組中11例患者在＞50 mL/d＜100 mL/d時改換負壓引流球，因效果不佳，其余患者改為小于50 mL/d時改換負壓引流球。若腋下有積液予擠壓排液，或引流瓶液體較多時則推遲負壓裝置的轉換時間，并延遲拔管時間。

1.3 評價標準

1.3.1 拔管標準 內(nèi)乳區(qū)引流管一般術后第3天即可拔出，且拔出后一般無并發(fā)癥，故以腋下引流管的拔出時間為標準，以連續(xù)2天引流量不超過5 mL/d為拔管指征。

1.3.2 肥胖標準為體重指數(shù)(BMI)＞28。

1.3.3 皮下積液診斷標準 局部皮瓣隆起，觸之有漂浮感，局部穿刺或切開有液體流出［1］。

1.3.4 淋巴漏診斷標準 術后3～5天引流管的引流液不減少或者減少后又增加，且顏色從淡血性轉為黃色。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結果

引流管的放置時間與年齡(P＞0.05)、腋窩手術操作方式(P＞0.05)及保乳術式(P＞0.05)無關，而肥胖(P＜0.05)、術前新輔助化療(P＜0.05)、術后負壓引流瓶轉換時間(P＜0.05)對引流管的放置時間有影響(見表1)。

表1 影響乳腺癌術后拔管的因素

3 討論

從解剖學上來說第2肋骨上緣往往為引流真空，會導致引流不徹底，形成皮下積液;在乳腺癌改良根治術中清掃第一級淋巴結使背闊肌與前據(jù)肌分離，若引流不徹底，也會形成引流真空。我院采用手術中放置內(nèi)乳區(qū)及腋下引流管各1根，內(nèi)乳區(qū)引流管必須到達第2肋骨上，腋下引流管應位于胸長神經(jīng)與胸背血管之間，離腋血管兩橫指以徹底引流。

上肢所有淋巴液均經(jīng)腋窩引流入上腔靜脈，同時乳腺內(nèi)側淋巴管穿過胸壁沿胸廓內(nèi)動脈走行，乳腺下部的淋巴管與同側腹壁上淋巴管有廣泛的吻合［2］，手術中在清掃淋巴組織時不可避免地會切斷這些淋巴管，若處理不徹底，則會形成淋巴管瘺，即真性淋巴漏，這也是造成引流管放置時間延長最常見、最不易處理的原因，也是臨床關注的焦點。通常情況下，采用高負壓吸引讓淋巴管周圍組織在負壓作用下緊密貼合，可使漏管在壓迫下7～10天自愈［3］。我院采用術后8～10 kPa負壓瓶吸引，待引流量減少至100 mL/d以下時改換負壓引流球，并以連續(xù)2天引流量少于5 mL/d時拔出引流管。手術后采用棉花填塞空隙后用多頭胸帶加壓包扎，術后3天第一次換藥，視情況拔出內(nèi)乳區(qū)引流管，拔管后繼續(xù)行加壓包扎。經(jīng)程序化處理的82例患者，引流管拔出后未見皮下積液。

此外，乳腺癌手術中熟練合理地使用電刀、鹽水紗布對皮瓣的保護，不僅可減少術中熱傳導，降低皮瓣壞死發(fā)生的概率，而且還有效地預防了脂肪的液化，減少了皮下積液發(fā)生的可能。

我們的臨床結果與 Roses等［4］報道的10% ～30%、Terrell等［5］報道的 35% 及國內(nèi)報道的 14.5%～42%［6-7］的乳腺癌術后皮下積液發(fā)生率不相符，原因可能與引流管拔出的參考標準不同及術后處理差異有關。其中引流管的拔出指征存在差異是其重要原因。目前國內(nèi)普遍認為拔管前24 h引流量＜15 mL時拔除引流管比較合理［8］，而我院采用連續(xù)2天引流量不超過5 mL為拔管指征。我們認為手術后3～5天即可形成淋巴漏，若引流管拔出過早，而淋巴管殘端繼續(xù)滲出，往往會形成皮下積液。有文獻報道適度加壓包扎有利于淋巴管殘端的愈合［8］，我們認為在客觀情況允許的情況下以不影響患者的呼吸為前提應盡量地加壓包扎。此外，我院采用的層疊式壓迫法使胸壁表面能均勻承受胸帶包扎的壓力，較好地填塞乳腺癌術后體表腔隙，對預防皮下積液的發(fā)生起到重要作用。

本組的82例患者中，腋下引流管的拔除時間與患者的體重指數(shù)、術前接受新輔助化療有關。肥胖患者皮下脂肪層厚，術中操作難度大，手術時間長，導致術后脂肪液化及壞死明顯，術后引流量增加，從而增加了皮下積液發(fā)生的可能。目前，皮瓣分離沿淺筋膜淺層及剔除胸大肌筋膜是改良根治術的基本要求，肥胖患者腺體被切除后，胸肌表面形成凹陷，術后加壓包扎如受力不均勻，易形成空隙，導致引流時間的延長。而術前化療的患者因血管脆性增大，術中及術后滲血明顯，是術后引流時間長的主要原因。

82例患者中，前11例患者在引流量＞50 mL/d時改換負壓引流球，因效果不佳，推遲至引流量＜50 mL/d時換負壓引流球，統(tǒng)計學分析兩者有明顯差異，但前者樣本量較小，統(tǒng)計學分析有其局限性，臨床觀察認為推遲負壓引流裝置的轉換時間能明顯提前引流管的拔除時間。

總之，術前皮瓣合理的設計、術中熟練合理的電刀操作及術后規(guī)范化處理措施對預防皮下積液的發(fā)生有重要影響。我院采用的在綜合處理的基礎上受力均勻的加壓包扎方法對預防皮下積液的發(fā)生有顯著效果。同時在術后處理過程中應重視患者的個體差異性。

［1］楊金庸，崔自介.普通外科診療［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，1998:292.

［2］吳在德，吳肇漢.外科學［M］.第7版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:303-304.

［3］程佩軍，占三輝，肖萬山.如何防止醫(yī)源性淋巴漏［J］.中國實用醫(yī)學雜志，2009，15(7):53-55.

［4］Roses D，Brooks A，Harris M，et a1.Complications of level I andⅡaxillary dissection in the treatment of carcinoma of the breast［J］.Ann surg，1999，230(2):194-201.

［5］Terrell GS，Singer JA.Axillary versus combined axillary and pectotal drainage after modified radical mastectomy［J］.Surg Gynecol Obstet，1992，175(5):437-440.

［6］沈俊，邱園華，王林波.乳腺癌術后積液產(chǎn)生的原因和預防［J］.國際外科學雜志，2006，33(2):103.

［7］裘法祖，孟承偉，葉舜賓，等.外科學［M］.第4版.北京:人民衛(wèi)生出版社，1996:316.

［8］孫建，唐健雄，莊舜玖，等.上肢彈力繃帶包扎法治療腋下術后淋巴漏［J］.臨床外科雜志，2006，14(1):53-54.